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因不良反应停药后,还能继续免疫治疗吗?

作者:小D|2020年12月17日| 浏览:5438

肿瘤免疫治疗,能通过增强人体自身免疫系统,清除体内肿瘤细胞。

 

给了很多人峰回路转的希望,包括一些广泛转移的晚期患者和标准疗法失败的患者。免疫疗法将高质量、带病生存变成可能。

 

但是,随着免疫疗法的普及,免疫治疗相关的不良反应(irAE)出现几率增加,这些毒性反应有一定停药率,使患者无法继续治疗

 

中断治疗后,患者一方面希望继续接受免疫治疗控制病情,另一方面又担心不良反应卷土重来。

 

中断后如何继续免疫治疗呢?

在临床试验中,不良事件发生后,医生一般会基于对受试者的安全性考量,不会贸然对出现严重毒性的患者恢复免疫治疗,更多的是改变治疗手段或采用维持治疗。

 

如果有指征可以继续治疗,医生会结合不良事件的类型、严重程度以及患者对免疫抑制治疗的情况,综合考虑是否再次使用免疫疗法。重新使用免疫疗法。

 

大致有如下三种方案:

 

第一种,在不同机制的免疫检查点抑制剂之间直接替换,目前临床有两类免疫检查点抑制剂:抗PD-(L)1(O药、K药)及抗CTLA-4药物(伊匹单抗),更换使用;

 

第二种,在不良反应显著减弱后,重新引入同类药物或同一种免疫治疗药物;

 

第三种,引入免疫抑制疗法,与免疫检查点抑制剂同时使用,降低不良反应风险。

 

改变机制,重新上路

关于直接替换不同机制的免疫检查点抑制剂,一项临床试验显示,先前抗CTLA-4药物伊匹单抗治疗出现药物相关不良反应后,换用PD-1抗体,发现除垂体炎以外,所有的不良反应均解决。

 

另一项临床试验是从抗PD-1换为抗CTLA-4,对先前8%的发生不良反应患者,改用抗CTLA-4单抗,发现其中35%出现了不良反应。

虽然某些不良事件发生率似乎有所增加,该研究仍认为可以考虑从抗PD-1转向抗CTLA4疗法或从抗CTLA4转向抗PD-1疗法,通过经验丰富的医疗团队,许多情况都可以控制。

 

研究者也提示,由于免疫治疗的持久性,有可能上一种药仍未被体内清除,第二种药又叠加进入体内,换药有可能增加不良事件发生率。

不良反应改善后,继续原有免疫治疗药物

一项临床试验中,患者接受免疫联合治疗后,发生严重毒性反应导致停药,待毒性作用减轻后,继续使用PD-1单药治疗。

 

结果发现,仍有一半患者在进行不同程度的治疗后,出现了相关不良反应,包括18%具有严重毒性,30%患者再次停用抗PD1。

 

那重新用药后不良反应会不会复发呢?

 

统计显示,18%的患者存在复发性不良反应。复发率较高的有肝炎,胰腺炎,肺炎和肾炎,结肠炎复发的可能性较小,神经毒性、葡萄膜炎和紫癜等不良反应均未复发。

 

还有一些其他临床试验,都指向先前有免疫治疗相关结肠炎或垂体炎的患者,经过仔细的评估和讨论不良反应严重性后,可考虑恢复抗PD-1治疗。

合并免疫抑制剂,重启免疫疗法

对于第三种情况,可用数据仍然非常有限。

 

但一项针对14例发生免疫治疗相关的严重结肠炎患者的研究中,发现停药后合并使用免疫抑制剂的患者,结肠炎复发率显著低于单独恢复免疫药物的患者。

 

虽然目前研究较匮乏,无法支撑临床得出正式的结论和建议,但能发现一些利于患者的方案。

 

专家建议,在免疫抑制剂安全和有效的前提下,合并使用是值得的,特别是如果免疫检查点抑制剂(ICI)是唯一有效的抗癌选择。

对免疫疗法再挑战的建议

在常规实践中,重度不良事件患者通常选择永久停药,如果患者发生严重的心血管,神经/肌肉或其他真正威胁生命的不良反应,应更谨慎的恢复免疫疗法。

 

如果恢复,建议医生密切监测病情进展,及时识别和处理复发/明显的不良事件,并根据临床提示及时停用免疫疗法。

 

 

所以,免疫治疗停药后,应在经验丰富的临床多学科团队指导下,个体化评估风险和受益,选择合理的治疗路径。

*本文旨在分享普及肿瘤知识,非药物宣传资料,非治疗方案推荐。如需疾病治疗指导,请前往正规医院就诊。

参考文献

Haanen J,Ernstoff M, Wang Y, et al. Rechallenge patients with immune checkpointinhibitors following severe immune-related adverse events: review of theliterature and suggested prophylactic strategy. J Immunother Cancer.2020;8(1): e000604. doi:10.1136/jitc-2020-000604.

 

本文仅供医学药学专业人士阅读

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