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放疗期间,肿瘤患者的营养支持

|2022年04月26日| 浏览:5917

放射治疗是恶性肿瘤综合治疗主要的手段之一,四分之三的患者在治疗过程中需要接受放疗,与肿瘤外科学、肿瘤内科学一起是恶性肿瘤治疗的主要手段。

放疗或放化疗的治疗毒性反应可分为全身反应和局部反应。

  • 全身反应为非特异性,如乏力、骨髓抑制、胃肠道反应等;

  • 局部反应如头颈部肿瘤放疗后导致的口腔黏膜反应、吞咽疼痛、食欲下降、味觉改变;

  • 胸部肿瘤放疗可引起放射性食管炎、吞咽困难;

  • 腹部肿瘤患者放疗后可引起胃肠道反应、黏膜损伤、食欲下降、恶心、呕 吐、腹泻等,产生营养失衡等,均可引起放疗患者摄入减少,从而导致营养不良。

营养不良可能降低肿瘤细胞的放射敏感性、影响放疗摆位的精确性、增加放疗不良反应、降低放疗耐受性,延长总住院时间,从而降低放疗疗效和影响患者生存质量。因此,对恶性肿瘤放疗患者进行规范、有效的营养治疗具有重要的意义。

一、放疗患者营养状况的流行病学 

UnsalD 等采用 SGA 评估不同部位恶性肿瘤患者放疗前后的营养状况,发现放疗前患者营养不良的发生率为31%,放疗后营养不良的发生率上升至 43%。其中,头颈部肿瘤患者放疗后更容易发生营养不良,由放疗前的 24%增加到放疗后的 88%。 AmandaH 等报道了胃肠道肿瘤放疗患者 75.5%的患者出现不同程度的体重丢失,非计划中断放疗和不能完成计划化疗周期数的患者体重丢失更严重,放射毒性反应与 PG-SGA 评分密切相关。

体重丢失是恶性肿瘤放疗患者营养不良的主要表现之一。不同部位肿瘤的患者体重丢失发生率和严重程度不同。接受根治性放疗的头颈部恶性肿瘤患者在放疗过程中体重平均丢失 3.8%,而体重丢失>5%的患者达 37.9%。口咽癌患者放疗后 67%的患者发生严重体重丢失(1 个月内下降≥5%),其中 26%的患者体重丢失≥10%。40.3%中晚期食管癌患者在放疗过程中体重丢失≥5%。膳食咨询、肿瘤分期早和总能量摄入≥1,441.3(kcal/d)是体重丢失的保护性因素。接受高姑息或根治性放疗的肺癌患者体重平均减轻 8%,其中31%患者体重丢失≥5%。

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二、放疗对恶性肿瘤患者营养状况的影响 

头颈部放射治疗的靶区常常包括或邻近口腔、咽部、会厌和喉部等解剖部位,这些部位在人体生理结构中与进食密切相关,放射治疗可能引起这些组织结构的病理、生理改变,使患者进食减少、体重下降、并造成营养不良。此类患者发生的营养不良占据了肿瘤患者营养不良的大部分。

放射治疗剂量>60Gy、超分割放射治疗、同步放化疗都会影响患者营养状况。头颈部肿瘤放疗导致的营养不良主要的原因有味觉障碍、口腔黏膜炎、吞咽困难。胸部肿瘤放疗患者中 72.3%会出现 1~2 级放射性食管炎,8.5% 出现 3~4 级急性食管炎并需要长期肠外营养治疗,同时还会伴发食欲不振、吞咽困难等不良反应。严重者如食管癌患者放疗会出现食管穿孔等严重并发症,虽然发生率较低,但一旦发生,患者营养不良的状况极为严重。而腹盆腔放射治疗肠黏膜因其细胞的较快更新,比其周围组织更容易受到射线的损害,放射性肠炎是其常见并发症,分为急性肠炎和慢性肠炎两个阶段。

伴随肿瘤患者机体静息消耗的增加,患者肌肉蛋白减少、体重下降,容易引起患者全身炎性反应综合征,使体内脂肪、蛋白质和碳水化合物代谢紊乱,从而使患者发生营养不良。

三、营养不良对放疗的影响 

恶性肿瘤患者中,长期进食减少和饥饿导致患者体内构成肌肉或器官的结构蛋白分解,长期发展造成患者蛋白代谢异常和肌肉快速萎缩,形成机体恶液质状态,进而对肿瘤患者放射治疗产生消极影响,包括降低肿瘤细胞的放射敏感性、影响放疗摆位的精确性、增加放疗不良反应、降低放疗的耐受性、延长总住院时间等。

有研究在胸腹部适形调强放疗患者中采用电子射野影像系统每周测量肿瘤在 X 轴(左右)、 Y 轴(上下)、Z 轴(前后)的位移,并分析摆位误差与患者体重变化的关系,发现患者体重丢失越多,放疗摆位误差越大,放疗的精确度越差。

另一项研究报道在头颈部恶性肿瘤患者中体重的下降和患者的放疗中断率有明显的相关性,体重丢失≥20%是放疗中断的危险因素。

营养不良所致的放疗非计划性中断,将延长患者放疗和住院时间。同时,营养不良还是肿瘤局部复发和生存率低的危险因素。通过回顾性分析121例喉癌放疗患者发现,营养不良患者局部复发的几率是无营养不良患者的 2.15 倍,而在接受放疗的头颈部肿瘤患者中,放疗期间严重体重丢失(放疗期间体重丢失>5%、 放疗后12周体重丢失>7.5%)的患者其 5 年总生存率(overallsurvival,OS)、疾病特异性生存率(disease-specificsurvival,DSS)分别为 62%、82%,显著低于无体重严重下降的患者(OS=70%,P=0.01;DSS=89%,P=0.001)。

四、营养治疗的意义

营养治疗作为一种治疗手段,不仅仅局限于补充营养素,而且被赋予治疗营养不良、调节代谢和调节免疫等功能,来延长患者生存时间、提高患者生存质量。

李厨荣等在头颈部肿瘤患者对比分析营养治疗组和日常饮食组的营养状况,发现营养治疗组的体重丢失明显低于日常饮食组(P=0.001);白细胞、淋巴细胞、血红蛋白减少的发生率更低(P=0.009、P=0.000、P=0.033);且低蛋白血症,低钙、低镁血症的发生概率和严重程度也明显低于日常饮食组(P=0.010、P=0.020、P=0.006)。吕家华等则发现食管癌同步放化疗患者,肠内营养有利于保持患者放疗过程中和放疗后体重,改善营养状况,提高治疗完成率,降低不良反应。

五、恶性肿瘤放疗患者的营养支持治疗 

恶性肿瘤放疗患者的营养治疗应规范采用五阶梯治疗的原则:首先选择营养教育,然后依次向上晋级选择口服营养补充(oral nutritional supplements,ONS)、完全肠内营养(total enteral nutrition,TEN)、部分胃肠外营养(partial parenteral nutrition,PPN)、全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)。参照 ESPEN 指南建议,当下一阶梯不能满足 60% 目标能量需求 3~5 天时,应该选择上一阶梯。

1. 营养宣教与管理

营养教育有助于丰富患者营养知识、科学平衡膳食、增加用餐次数、提高进食总量,从而增加患者能量、蛋白质及其它营养素的摄入。包括回答患者及其家属提出的问题;告知营养诊断目的;完成饮食、营养与功能评价;查看实验室及器械检查结果;提出饮食、营养建议,破除营养误区;宣传肿瘤的病理、生理知识;讨论个体化营养干预方案;告知营养干预可能遇到的问题及对策;预测营养干预效果;规划并实施营养随访十个方面。对于放疗或同步放化疗的头颈部鳞状细胞癌患者,个性化饮食指导在营养摄入、营养状况、生活质量等方面是有益的。膳食咨询可减少像厌食、口干、恶心、呕吐、味觉障碍和腹泻等并发症,可以提高头颈部肿瘤患者生活质量。另一项研究报道个体化膳食咨询可以提高接受放疗的结直肠癌患者的中位生存期。

2. 肠内营养 

肠内营养的途径选择遵循“四阶梯原则”。口服营养补充(oral nutritional supplements,ONS)是肠胃功能正常放疗患者肠内营养治疗的首选途径,当下一阶梯无法满足患者营养需要(<60%目标需要量,3~5 天时)或无法实施时,依次向上晋级选择经鼻置管(nasogastric tube,NGT)、经皮内镜下胃/空肠造瘘术(percustanous endoscopic gastrostomy/ jejunostomy,PEG/PEJ)、外科手术下胃/空肠造瘘。

PEG/PEJ 和 NGT 是管饲的两种最主要方法,两者在维持患者体重和营养状况方面没有明显差异。对于短期管饲患者(≤30 天),首先选择 NGT,而当患者需要长时间(<30 天)管饲营养时,应选择 PEG/PEJ。对于头颈部肿瘤放疗患者,由于放射性口腔炎、食管黏膜炎的影响,可以优先考虑 PEG/PEJ。由于大部分鼻咽癌患者放化疗期间发生不同程度的口腔和口咽部急性放射性黏膜炎,同时伴有口干、味觉改变等急性放疗毒性,影响进食。即使给予口服营养补充或通过鼻胃饲管等营养干预措施,总体效果仍差强人意。经皮内镜下胃造瘘术(PEG)是替代鼻饲维持机体长期营养需求的特殊管饲营养方法,适合各种原因引起的长期吞咽困难或进食困难而胃肠功能正常者。与传统鼻胃管相比,PEG 更具长期使用等优势。相对外科胃造瘘,PEG 具有创伤小、并发症少、操作简单、术后恢复快等优点。

许昀等报道福建省肿瘤医院对71例初诊进展期鼻咽癌患者放化疗前行 PEG,放化疗期间行胃造瘘饮食及相关护理,监测放化疗不良反应、治疗耐受性及体重、血清白蛋白等营养指标情况,结果表明对初诊进展期鼻咽癌患者行预防性 经皮内镜下胃造瘘术简单易行、安全可靠,提高了患者同步放化疗的耐受性,降低了毒性反应,减少了因放化疗毒性反应导致放疗中断的时间,提高了同步化疗的完成率,改善了患者的营养状况及生活质量,为鼻咽癌的辅助支持治疗提供了新的方法。对于管饲的最佳时机以及放疗前预防性置管是否有益,目前还缺乏足够的证据。对于绝大多数恶性肿瘤患者来说,多项研究显示,放疗前常规预先置入营养管在提高患者营养状况和治疗疗效,减少患者放疗中断方面并没有优势,反而增加了患者的负担。

3. 肠外营养 

肠外营养被认为是一种具有侵袭性的营养方式,有静脉损伤、感染和肝功能损害等并发症,不推荐放疗患者常规使用肠外营养。肠外营养只适用于不能通过口腔或肠内途径获得营养的患者。ESPEN 指南推荐,当肿瘤患者肠内营养不充分或者不可实施时,应联合部分或全肠外营养。肠外营养开始的具体时机目前仍存在争议,不同的指南推荐意见也不一致。《成人补充性肠外营养中国专家共识》推荐,对于 NRS2002≥5 分或 NUTRIC≥6 分的高风险患者,如果肠内营养在 48~72 小时无法达到目标能量和蛋白质需要量的 60%时,推荐立即给予肠外营养。而对于 NRS2002≤3 分或 NUTRIC≤5 分的低风险患者,如果肠内营养未能达到目标能量和蛋白质需要量的 60%超过 7 天 时,可启动肠外营养治疗。

4. 疗效评价与随访 

营养干预的疗效评价指标分为三类:

①快速变化指标:为实验室参数,如血常规、 电解质、肝功能、肾功能、炎症参数(IL-1、IL-6、TNF、CRP)、营养套餐(白蛋白、 前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、游离脂肪酸)、血乳酸等,每周检测 1~2 次。

②中速变化指标:人体测量参数、人体成分分析、生活质量评估、体能评估、肿瘤病 灶评估(双径法)、PET-CT 代谢活性。每 4~12 周评估一次。

③慢速变化指标:生存时间,每年评估一次。所有肿瘤患者出院后均应该定期(至少每 3 个月一次)到医院营养门诊或接受电 话营养随访。

总结

营养不良在恶性肿瘤放疗患者中发生率高。营养不良可降低治疗疗效,增加治疗副反应,建议对放疗患者常规进行营养风险筛查和营养评估。恶性肿瘤放疗患者在 “围放疗期”需要进行全程营养管理。

营养治疗方式遵循“五阶梯模式”。肠内营养途径选择遵循“四阶梯模式”。恶性肿瘤放疗患者肠内营养首选口服营养补充。不推荐放疗前预防性置入营养管。如果患者管饲营养时间短(≤ 30 天),通常首先选择经鼻管饲,而当经鼻管饲无法满足营养需求或患者需要长期管饲喂养(>30 天)或头颈 部肿瘤放疗患者,可首先选择胃造瘘或空肠造瘘。不推荐常规进行肠外营养治疗,当患者无法通过肠内营养获得足够的营养需要或出现严重放射性黏膜炎、放射性肠炎或肠功能衰竭时,推荐及时联合部分或全肠外营养。 

本文指导专家:郭增清,福建省肿瘤医院主任医师

以上内容来源于中国营养学会肿瘤营养管理分会《中国肿瘤患者膳食营养白皮书2020-2021》,本篇内容由医世象 佐罗 整编。

本文仅供医学药学专业人士阅读

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