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中心静脉置管相关血栓防治,这14个常见问题你不可不知

作者:小D|2020年06月09日| 浏览:3572

文章作者:徐朋朋

静脉化疗是肿瘤不可或缺的治疗手段。随着 PICC、输液港等中心静脉通路装置的广泛应用,输液导管相关血栓形成(catheter related thrombosis,CRT)的发病率逐渐升高,因此,对于相关并发症的处理和防治尤为重要。

▌ 01 CRT 的主要分类及临床常见症状是什么?

输液导管相关静脉血栓形成分类尚缺乏共识,根据我国专家共识,主要分为 4 类。
① 深静脉血栓形成(DVT)
置管侧肢体、颈部、肩部、胸部、颜面部有水肿症状或体征,超声检查提示 DVT,伴或不伴浅静脉、头臂静脉(也称无名静脉)以及上、下腔静脉血栓形成,伴或不伴受累部位疼痛、皮温升高、浅表静脉显露、颈部或肢体运动障碍、肢体红斑或麻木感等表现。
② 血栓性浅静脉炎
沿置管血管走行方向出现皮肤红肿疼痛,伴或不伴皮温升高,查体可触及条索状硬结,和(或)超声检查提示对应血管血栓形成。
③ 无症状血栓
单纯影像学检查发现血栓,但病人无任何主诉症状及客观体征。
④ 血栓性导管失功
由于纤维蛋白鞘、导管内血栓形成或导管尖端血栓形成导致的经导管输液不畅或完全堵塞。

▌ 02 CRT 的危险因素有哪些?

① 与病人相关的危险因素:如手术、恶性肿瘤、长期卧床等。同一病人往往存在多重危险因素的叠加。
② 与导管相关的危险因素:导管管径是最重要的危险因素。大管径、多腔导管有更高的血栓发生率。导管的材质、规格也是影响 CRT 的因素之一。
③ 与操作和治疗相关的危险因素:置管环节反复穿刺、退送导管会加重内膜损伤,增加血栓发生风险。置管血管选择不恰当也是重要的因素。
④ 药物及输液速度与血栓形成密切相关。
⑤ 不规范的冲管、封管操作。
⑥ 药物本身的因素:如抗血管生成类制剂、促红细胞生成素等。

 03 如何预防 CRT?

① 人员培训:规范置入、使用和维护导管,以及专业的护理团队是减少包括血栓在内的导管相关并发症的重要先决条件。
② 风险评估:CRT 的发生往往是多个危险因素的叠加,需要考虑的常见危险因素包括但不限于以下情况:
  • 有 DVT 病史或家族史;
  • 存在导致高凝状态的慢性疾病;
  • VTE 高危风险手术病人和复合创伤病人;
  • 已知存在凝血异常基因;
  • 怀孕或者口服避孕药者;
  • 有多次置入中心血管通路装置(CAVD)史;
  • 有困难或损伤性置入史;
  • 同时存在其他血管内置入装置(如起搏器);
  • 已发生其他导管相关并发症等。
③ 置管血管选择:推荐在置管环节使用超声引导,根据拟置管血管条件选择合适的导管,建议导管外径与置管静脉内径比值 ≤ 0.45。

备注:所有慢性肾病病人,无论是否进入肾病终末期,在留置导管前应向相关专业医师征询病人未来血液透析血管通路规划,并在充分地权衡利弊后决定置管位置和类型。

④ 导管尖端位置:所有 CVAD 的尖端均位于上腔静脉下 1/3 或右心房与上腔静脉交界区。尖端异位的导管应调整至该位置方可继续使用。
⑤ 预防性使用抗凝药物:各国际指南均不推荐以单纯预防 CRT 为目的预防性使用抗凝药物或溶栓药物。但是对于血栓高危病人,仍有必要针对静脉血栓栓塞(VTE)风险采取相应预防措施。
⑥ 物理预防措施:置管肢体早期活动、正常日常活动、适当的肢体锻炼和补充足够的水分。
⑦ 降低导管失功风险:正确使用冲封管技术;应用正确顺序进行导管夹闭和分离注射器,减少血液回流;同时输注 ≥ 2 种药物时应核查药物相容性,并在每次输液前用 0.9% 氯化钠溶液充分冲洗管路,或更换输液器。

 04 发生血栓后什么时候选择拔除导管?

现前所有的指南均不推荐常规拔除导管。目前公认的拔管指征为:治疗已不需要该导管;导管功能已丧失;导管位置异常;合并导管相关性血流感染。但当患者存在抗凝禁忌证或在规范抗凝治疗下症状仍持续进展,则需要考虑拔管。
临床实际中是否拔管,还需要评估治疗对导管的依赖程度,以及重新建立静脉通路的可行性。对于导管高度依赖且建立新静脉通路困难的病人,需要权衡保留导管的价值和血栓带来的其他潜在风险,可在密切观察随访下保留导管。

 05 如何处理血栓性静脉炎?

血栓性静脉炎处理的核心是对症缓解炎症刺激引起的疼痛。常用的对症处理包括抬高患肢,热敷或者冰敷,口服或外涂非甾体抗炎药(NSAIDs)、外涂多磺酸黏多糖(喜辽妥)。对于血栓长度>5 cm,进展出现 VTE 风险高的病人可能需要抗凝治疗,多为预防性剂量 4~6 周。对血栓性浅静脉炎的患者,应用利伐沙班(10 mg,每日 1 次,45 d)可以预防后续 VTE 事件。

06 如何处理导管相关 DVT?

导管相关 DVT 应使用与下肢 DVT 相同剂量的抗凝治疗。是否须溶栓治疗尚无定论。目前不倾向积极溶栓。

 07 如何处理无症状血栓?

没有确切的临床证据支持无症状血栓需要治疗。基于现有研究,建议对无症状血栓仅予以观察随访。

 08 如何选择抗凝药物?

临床上最常使用的抗凝药物为:低分子肝素和直接口服抗凝药物(DOACs)。
① 低分子肝素:多数指南推荐低分子肝素作为初始抗凝药物。推荐按照说明书建议的体重调整剂量进行初始治疗。
② DOACs:国际和国内指南陆续将 DOACs 列为肿瘤病人静脉血栓治疗的一线或首选用药。在利伐沙班标准治疗方案(15 mg,每日 2 次,3 周;之后 20 mg,每日 1 次,6 个月)基础上联合微粉化地奥司明(2 片,每日 1 次,6 个月)可提高静脉再通速度,降低 6 个月内 PTS 发生率,且不增加出血风险。

 09 抗凝的疗程为多久?

目前对于 CRT 的抗凝时长缺乏高级别的直接证据,多参考下肢 DVT 的治疗经验。多个指南建议在保留导管期间一直使用抗凝治疗,至拔除导管后 3 个月。
但是在临床实践中,多数病人对抗凝治疗有较好的反应。对于血栓已经完全消融,且无其他持续存在的高危因素,VTE 风险分级已下降至低危的病人,是否必须将抗凝延长至拔管后 3 个月,还需要进一步研究明确。

 10 血小板减低的患者如何进行抗凝治疗?

血小板计数<25×109/L 时为绝对抗凝禁忌,对高于此水平的血小板降低病人,可考虑降低剂量继续抗凝治疗。建议对此类病人进行密切随访,并根据血小板水平调整抗凝治疗方案。

 11 什么时候可选择溶栓治疗?

不推荐常规采用溶栓治疗。除非患者急性血栓形成(症状出现时间<14 d),症状极为严重(如表现出上腔静脉综合征),且经评估后出血风险较低。

 12 发生上肢肿胀如何处理?

适当抬高患肢,并使用静脉血管活性药物,可以缓解肿胀的症状。常用的静脉血管活性药物包括黄酮类、七叶皂甙类。黄酮类药物(如地奥司明)可以增强静脉张力,降低毛细血管通透性,改善淋巴回流。同时,地奥司明具有一定的抗炎作用。
DVT 非急性期可使用物理治疗,包括加压弹力袜和间歇气压治疗。对于血栓性浅静脉炎导致的肿胀症状,也可局部进行 50% 硫酸镁湿热敷。

 13 疼痛如何处理?

病人疼痛来源于严重肿胀以及局部炎症刺激。前者主要发生在 DVT,根本措施是正规抗凝促进血栓消融。后者主要发生在血栓性浅静脉炎,常依赖于抗炎药物缓解症状。
局部予多磺酸黏多糖软膏外涂有助于缓解疼痛。单药地奥司明或联合多磺酸黏多糖可改善静脉炎局部疼痛。对于症状较明显者,需用口服和(或)外用的 NSAIDs,如布洛芬、双氯芬酸等。

 14 导管失功的常见原因及如何处理?

导管失功的因素包括管腔内的血栓或纤维蛋白鞘和纤维蛋白尾引起的血栓性失功(约占 60%),和药物沉淀或机械原因引起的非血栓性失功。
抗凝药物(如肝素)对恢复导管通畅性无效,常用溶栓药物包括; 尿激酶或重组尿激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和蛇毒纤溶酶等。

 

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