为放疗正名，助力更长生存

化疗作为肿瘤治疗的一种重要手段，在杀伤肿瘤细胞的同时，也会殃及正常的人体细胞。

放疗作为癌症的一种治疗手段已经存在了百年，说起来也算很有历史了，它是利用不同能量的射线去“烧死”癌细胞。不过，一直以来，江湖中有一种传言“肺癌患者不能放疗，放疗会损伤肺泡，副作用巨大”。   其实，这是错误的认识。今天，我们就来谈一谈肺癌放疗的知识。   不管是早期还是晚期肺癌患者，都可以接受放疗，只不过目的不同。肺癌放疗可分为根治性放疗(彻底消灭原发性肺癌病灶及其转移淋巴结区域)、姑息治疗(抑制肿瘤生长、减轻痛苦,改善生活质量)、预防性放疗、术前新辅助放疗、术后辅助放疗、药物治疗后的巩固放疗。   Ⅰ期肺癌患者如果无法进行手术，可以通过一种立体定向放疗（SBRT）的手段进行治疗，治疗效果可以跟手术媲美。一些因为某些内科疾病无法进行手术的早期肺癌患者，放射治疗也是首选治疗方案。局部晚期的肺癌患者因无法进行手术，其主要治疗手段就是将放疗和化疗同步进行，可以明显延长患者的生存时间。晚期的患者如果出现了器官转移，比如脑转移或骨转移，放疗又可以作为一种姑息治疗的手段去缓解这部分患者因转移出现的症状。   因此，无论哪种分期或类型的肺癌患者，放疗都是必不可少的治疗手段，它在肺癌治疗中的地位举足轻重。   1 哪些患者可以进行放疗？   早期肺癌放疗：   在非小细胞肺癌( NSCLC)中,有20%-30%为早期肺癌(Ⅰ、Ⅱ期),术后5年生存率Ⅰ期约为55%,Ⅱ期约为33%。但是一部分患者却无法行手术治疗，原因是患者合并严重的内科并发症,可能造成围手术期的高风险，亦或是由于高龄,心肺功能储备不足而无法耐受手术，还有一部分患者出于某些个人主观因素而拒绝手术。   对于这些无法手术或拒绝手术的患者，放疗就成为了一种替代手术的治疗策略。对于早期肺癌患者，目前最常用的放疗技术为立体定向放疗（SBRT）。立体定向放疗是早期不可手术或拒绝手术的NSCLC患者的重要治疗手段，与常规放疗技术相比，SBRT 显著提高了早期NSCLC的局部控制率和患者的生存率。 SBRT治疗不可手术的早期NSCLC，局部控制率超90％，与手术相当。 立体定向放疗是指射线从三维空间集中到靶区病灶范围的照射治疗，它有别于传统放射治疗的平面照射或称二维治疗。早在2012 年，美国国立综合癌症网络指南（NCCN）推荐，SBRT是不可手术的早期NSCLC的首选治疗。   肺癌术后放疗：   临床诊断的 NSCLC中,仅20%的病例能够进行根治性手术切除,而Ⅲ期病例术后放射治疗对生存率没有明显影响,并且即使是手术切除的病例,其5年生存率仅为30%~40%。Ⅰ、Ⅱ期病例术后放射治疗对总生存率有负相影响,因此,目前观点认为对根治术后的Ⅰ、Ⅱ期病例不提倡常规术后放疗,ⅢA病例虽然单纯手术后复发率和死亡率高,但术后放疗的价值仍不明确。通常肺癌治疗失败的原因主要是局部复发和(或)远处转移。因此目前认为肺癌术后放射治疗需包含以下几个方面，比如术后有残留，局部淋巴结有包膜外侵犯等。   局部晚期肺癌放疗：   局部晚期肺癌患者尽管没有出现远处转移，但仍然有一部分患者无法进行手术切除，达到根治目的。因此，放射治疗往往被认为是局部晚期NSCLC的标准治疗方法。放射治疗能够提高生存率并对大部分病例起到姑息治疗效果。放射治疗后患者的中位生存期为9个月,2年生存率10%~15%,5年生存率为5%。临床研究显示化疗合并放射治疗能够提高生存率。放射治疗与化疗的综合治疗是目前局部晚期NSCLC的治疗策略,而同步放化疗已成为局部晚期 NSCLC的临床治疗模式。   肺癌姑息放疗：   肺癌姑息放疗的目的主要是为减轻局部晚期肺瘤或远处转移灶导致的严重临床症状,对于中晚期肺癌来说，放疗并不能对此达到治愈效果，通常仅能达到减轻症状，延长生存时间，改善生活质量的目的。   肺癌患者常常转移至骨、脑等器官或组织，转移至骨时会出现明显的骨质破坏，引发明显的疼痛，甚至出现病理性骨折的表现。转移至脑时，会引发颅内高压，患者出现头痛，头晕等高颅压的临床表现。晚期肺癌患者合并有转移灶引发的不适时常常会明显降低患者的生活质量，除了全身的药物治疗外，局部治疗成为能够缓解这些症状的主要手段，目前最常用的局部治疗方法即为放疗，姑息性放疗对控制肺癌转移有效率为70%~90%,骨转移疼痛缓解率>80%。   2 肺癌放疗技术   近几十年来，放疗技术的愈加成熟以及放疗设备的更新换代使得恶性肿瘤放射治疗的发展越来越蓬勃，三维适形放疗和立体定向放疗技术成为常规,IMRT和IGRT技术在世界范围内日渐普及;质子治疗技术也在多个国家(包括我国)成功用于恶性肿瘤的治疗，同时放疗与其他治疗的联合模式也在逐渐成熟。   对于肺癌来说，常用的放疗技术包括立体定向放疗、三维适形放疗以及调强放疗。立体定向放疗（X刀）是指射线从三维空间集中到靶区病灶范围的照射治疗，它有别于传统放射治疗的平面照射或称二维治疗。三维适形放疗(3DCRT)是一种特殊治疗技术，是指在三维空间上照射野的形状与靶区的形状一致，肺癌放疗中使用最广泛的就是三维适形放疗，在不增加、甚至减少正常组织放射损伤的情况下提高肿瘤的照射剂量，从而达到精准治疗的目的，进一步提高肺癌的局部控制率，提高五年生存率。调强放射治疗(IMRT）是根据肿瘤情况,利用CT扫描,逆向三维治疗计划系统设计出合理的、变化的剂量分布,以使肿瘤表面和内部各点受到最适合的照射,即肿瘤体积小的地方照射量小一点。     对于肺癌来说，任何单一方法都难以取得较好的疗效，化疗、放疗的近期有效率为70％，二年生存率小于10％，比单纯化疗的近期有效率明显提高，但肺癌治疗失败的主要原因仍为局部复发(40％)和远处转移(60％)。因此治疗措施应着重于提高局部病变的控制率，以防远处转移。对肺癌应根据病期、病理，选择手术、放疗、化疗的综合治疗。随放疗设备不断改进，放疗技术不断提高，相信放射治疗对肺癌的治疗效果也将会逐渐提高。     “以上信息仅供您参考。如有任何问题，请咨询医疗卫生专业人士”   参考文献： [1]. 早期非小细胞肺癌立体定向放疗中国专家共识(2019版)[J].中华肿瘤杂志,2020,42(7):522-530. [2]. 王强修，李钧，朱良明,肺癌诊断与治疗第2版[M].河南科学技术出版社,2018.01,209-223.   […]

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对癌友来说，化疗并不陌生，几乎每位患者或早或晚都会用到。 大家常用的化疗方式是静脉给药，一般2-3周一个疗程，只用药一次或者少数几天给药，疗程内的大多数时间是不用药的。这样的安排，好处是给予癌细胞一次性较大剂量的药物打击，争取一棒子打死尽可能多的癌细胞，然后让身体逐渐恢复，准备下一次药物打击。 不过，这种常规化疗对于一部分年老体弱的肿瘤病人，并不适合，因为这类病人可能无法承受一次性的较大剂量的化疗。相反的，小剂量、连续给药、口服为主的节拍化疗，则非常适合用于这类病人。 所谓节拍化疗，就是远低于标准剂量的口服化疗药，连续服用，既可以“毒死”癌细胞，副作用也更小，适合常规治疗失败、高龄体弱的病友。 常用的节拍化疗药物包括甲氨蝶呤、环磷酰胺、长春瑞滨等，均为口服药，使用方便，而且价格低廉，几乎所有的肿瘤病友都可以用得起。 近年来，节拍化疗越来越受到重视，相关的研究成果也越来越多。今天，咚咚就给大家总结一下节拍化疗的最新进展。 1 节拍化疗+双靶向治疗乳腺癌 无进展生存期翻倍 对于HER2扩增的晚期乳腺癌，最佳治疗方案是双靶向（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）联合静脉化疗（紫杉醇类药物）。然而对于年高体弱的病友，无法耐受这种多药联合方案的副作用。 因此，一直以来，不少病友真正能承受的治疗，只能是双靶向治疗（直接把化疗省去）。 可想而知，缺少了化疗药的助攻，单独依赖靶向药，晚期乳腺癌患者的生存期是不长的。因此，各国的医学家都在揣测：如果在双靶向基础上，联合低剂量的节拍化疗，是否可以延长生存期？ 对此，比利时的Hans Wildiers教授领衔的多中心专家团队开展了大型Ⅱ期临床试验，结果发表于权威医学杂志《柳叶刀-肿瘤学》：招募80位年老体弱的HER2扩增的晚期乳腺癌患者，一组39人接受了双靶向治疗，一组41人接受了双靶向联合节拍化疗（每天50mg环磷酰胺，正常剂量经常静脉注射超过1000mg，这里只用口服50mg）。 结果显示：节拍化疗的加入，可以将6个月无疾病进展生存率从46.2%提高到73.4%，将中位无疾病进展生存时间从5.6个月翻倍到12.7个月，有效率从45%提高到了53%，副作用基本相当，未见明显增加。 2 节拍化疗用于头颈鳞癌 疗效更好，副作用更小 今年8月，《柳叶刀》子刊公布了一项重磅Ⅲ期临床试验的结果：招募422名晚期头颈部鳞癌患者，1:1分组，一组接受的传统的静脉化疗（顺铂75mg/m2，3周一次），另一组接受的是节拍化疗（15mg/m2的甲氨蝶呤，每周一次联合西乐葆200mg，每天2次）。顺铂是晚期头颈部鳞癌最常用的化疗药，而甲氨蝶呤是常用的口服化疗药，西乐葆是一款类似阿司匹林的解热止痛药。 中位随访15.73个月，结果揭晓： 两组的中位总生存时间分别是7.5个月（节拍化疗）和6.1个月（静脉化疗），节拍化疗组生存期更长；两组3级以及更严重的不良反应发生率分别是19%（节拍化疗）和30%（静脉化疗），节拍化疗的副作用更低。 3 节拍化疗用于软组织肉瘤 生存期更长 晚期软组织肉瘤，最常用的公认的化疗药是静脉使用的多柔比星。曲磷胺（trofosfamide）是一类与环磷酰胺类似的口服化疗药，在欧洲常用于节拍化疗。德国的专家开展了一项多中心2期临床试验，比较静脉化疗和节拍化疗的疗效。 该临床试验共入组了120名晚期软组织肉瘤患者，中位年龄是70岁，年龄最大是89岁，1:2分组，静脉化疗组接受多柔比星静脉化疗6个疗程，而曲磷胺组接受的是口服节拍化疗。 结果显示：两组的有效率分别是35.9%（静脉化疗）和27.6%（节拍化疗），不过节拍化疗组的生存期更长，分别是9.8个月和12.3个月；不良反应也是节拍化疗组更低，59%和30.3%。节拍化疗组乏力、口腔炎、中性粒细胞减少等副作用发生率更低。 4 节拍化疗用于难治口腔癌 有效率42.9% 西妥昔单抗联合铂类静脉化疗、PD-1抗体单药、PD-1抗体联合静脉化疗，是晚期头颈部鳞癌（非鼻咽癌）最常用的治疗手段。而对含铂的静脉化疗，治疗抵抗或者早期耐药的病人，后续治疗非常棘手，目前缺乏其他治疗手段，患者生存期不足半年。 JCO杂志重磅公布了印度孟买的Kumar Prabhash教授主导的一项II期临床试验的结果。一共有91名难治性晚期口腔癌患者入组了这样临床试验，接受的节拍化疗方案是：厄洛替尼（一种靶向药）150mg每天+西乐葆（一种解热、止痛、抗炎药）200mg 每天2次+9mg/m2的甲氨蝶呤每天。 中位随访6.8个月：3个月的无疾病进展生存率为71.1%（中位无疾病进展生存时间为4.6个月），6个月总生存率为61.2%（中位总生存时间为7.2个月；历史数据短于6个月），治疗的客观有效率为42.9%，抗癌控制率接近90%，疗效维持的中位时间为4.4个月。 所以，对于部分年高、体弱、复发难治，无法耐受标准剂量化疗的的病友，低剂量的、口服的节拍化疗，或许是一种可以让病情“柳暗花明“的好方案。 那么，节拍化疗的患者，疗效为何反而会比静脉化疗更好？ 临床角度来讲，主要是“细水长流”，因为毒副作用较低，绝大多数患者都坚持了下来，因此反而能起到持续抗癌的作用。而从基础研究角度讲，低剂量持续化疗，一方面可以作用于癌细胞起到直接的抗癌作用，另一方面还可以通过作用于肿瘤血管，起到激活抗癌免疫反应的作用。 参考文献： [1]. Pertuzumab and trastuzumab with orwithoutmetronomic chemotherapy for older patients with HER2-positive metastaticbreastcancer (EORTC 75111-10114): an […]

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