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解密放疗十大难题,用好放疗这把利剑,助力抗癌征途!

作者:小D|2020年12月07日| 浏览:8812

文章来源:国际肝胆资讯

 

// 前言:

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在肝癌治疗中,放疗很少被提及,主要是因为在传统的治疗中,放疗由于定位不准,在杀死肝脏癌细胞的同时常常会伤及无辜损伤正常的肝组织。但随着放疗技术的进步,当前放疗可以做到对肿瘤进行高剂量照射的同时,还可以保护周边肝正常组织不受损,不断进步的放疗也逐渐成为肝癌的重要治疗方法之一。今天我们为放疗正名,希望大家用好这把抗癌利剑,斩断抗癌途中的荆棘,助力更长生存。

1、肝癌对放疗是不是敏感?

最新的研究显示,对于肝癌患者来说,放疗的剂量越高,疗效越好;同时照射肝的体积量越小,肝的耐受量越高。比如放疗剂量>50Gy,PR可以达到77%。当然随着剂量的增高,全肝放疗毒性也会升高。因此在使用放疗技术时,要给予肿瘤组织更高的剂量,同时保护正常组织免受照射。

总之,剂量高,则ORR高,但相对的毒性也会有所增长。换言之,在保护正常肝脏组织的情况下,做肝癌放疗会相对安全。

2、什么样的肝癌患者适合放疗?

由于肝癌的多样性,所以全球的各个指南中推荐的并不相同,总结来说可以分为以下几类:

  • 可手术,但拒绝手术的患者

  • 局部晚期不可手术的患者可以做放疗降期,从而达到手术的目的

  • 肝癌合并门静脉癌栓的患者

  • 与介入治疗或靶向/免疫治疗配合,可以让患者得到更好的生存

  • 等待肝移植的患者,在等待期间做放射治疗达到桥接治疗的作用

  • 术前的新辅助治疗或术后的辅助治疗

3、射波刀、托姆刀、质子谁更有优势?

各种放射治疗技术在肝癌中运用来对比的话:

  • TOMO在肝癌放疗中没有优势,反而增加低剂量照射区,也就是说副作用反而会较大。

  • 射波刀运用在小肝癌患者中,疗效会更好一些。

  • 质子则在肝癌放疗中显示出了优势,但是没有随机对照研究资料来证实它。

不过在晚期肝癌,这几种技术可能都会用到,没有特别大的区别;因为肿瘤很大的时候,显示不出各种技术的差别。

4、肝癌早期或晚期,放疗是否都有效?

对于早期肝癌患者,放射治疗可以达到与射频消融一样的效果,对部分肝癌可以达到根治,但仍需要大规模的研究去佐证。

实际上,放射治疗在肝癌中的运用还没有被广泛接受,也依旧没有大规模的随机对照研究,数据并不充分。不过,根据目前已有的数据可知,放射治疗在晚期肝癌中的确有效,而且不但有效只要技术精准,在早期肝癌给与大剂量照射能达到较好的效果。

5、肝癌放疗剂量如何选择?

国家对于放射治疗是有剂量限定的,根据《原发性肝癌诊疗规范2017年版》:

  • 小肝癌可以做单次、大剂量的分割照射,因为比较安全

  • 立体定向放疗时,肝功能为Child-PughA级,正常肝体积超过700ml,<15Gy X 3次;正常肝>800ml,<18Gy X 3次是安全剂量,一般推荐剂量≥30-60Gy/3-6次

  • 如果肿瘤比较大,则应选择常规分割剂量:如2Gy/次,每日1次,每周照射5次,总剂量50-64Gy,正常肝脏得耐受性好,对肿瘤也有明显抑制

需要注意的是:放射治疗主要是控制放射治疗的区域,正常的肝脏组织不受照射的话,一般可以耐受50Gy剂量的照射。当放射剂量越高(>50Gy),PR率可高达77%,但同时剂量越高胃肠道的反应以及毒性也就越高,两者呈正相关。因此,肝癌放射治疗尽量采用现代放疗技术(如调强放射治疗)

6、为什么肝癌放疗联合介入优于单独介入?

这个问题可以从机制以及试验两方面结合来看:

从机制上看,介入治疗可使肿瘤缩小,介入后能明确显示肿瘤大小,有利于放射治疗时,勾画肿瘤边界。而放疗可弥补介入栓塞不完全/介入栓塞后血管增生的问题。因此,从理论基础上研究,放疗联合介入是优于介入单独的。

从试验数据中,我们可以发现近年来已有多篇研究将介入+放疗与单纯放疗进行对比,研究结果发现在不可切除肝癌患者中,都是介入联合放疗要优于介入治疗单独使用,而且其有效率往往提升了一倍之多。

因此,结合两方面可以得出结论:介入联合放疗的确优于单纯介入治疗;且不仅可以提高局部控制,同时还可以提高OS。

多个试验结果汇总

7、肝癌合并静脉癌栓,放疗和介入,哪个效果好?

肝癌合并门静脉癌栓预示不良预后,放射治疗联合介入优于单纯介入/单纯放疗/靶向治疗。

8、肝癌放疗能否联合靶向药物使用?

对于肝癌晚期患者,靶向治疗是主要推荐疗法之一。但根据研究数据显示:肝癌晚期一线靶向治疗最长生存期达到13.6个月。一线失败后,二线靶向治疗最长依旧没有超过12个月。也就是说靶向治疗在治疗肝癌晚期患者中,疗效并不够理想,获益有限

因此,这些患者急需新的药物或治疗方法去改善患者生存期。那么问题来了,当靶向联合化疗时,效果会不会有所改善呢?在基础试验中,放疗联合靶向显示出了较好的临床效果。但在实际中,虽然靶向联合放疗局部控制率在50%以上,但肝功能损害比较严重。所以,实际上并没有进一步改善肿瘤的治疗效果。如下图所示,放疗联合索拉菲尼与不联合索拉菲尼的曲线并没有明显区分开。也就是说,试验并没有得出很好的治疗结果。

而且在注册的临床试验中,一系列放疗联合靶向的治疗结果都不尽如人意。因此到目前为止,在晚期肝癌中,放疗联合靶向并没有提高肿瘤患者的生存。

9、放疗联合免疫,治疗肝癌效果如何?

免疫治疗在肝癌治疗中起到突破性的进展,但单药效果仍需提高,免疫联合放疗则是未来的探索方向。

淋巴结会释放具有活性的淋巴细胞到肿瘤,但是只停留在肿瘤表面而无法进入肿瘤中,称之为“冷肿瘤”;做了放射治疗后,会对肿瘤组织进行杀伤,从而导致无菌性炎症的产生,因此T细胞会在无菌性炎症的“召唤”下,进入到肿瘤内,将“冷肿瘤”转化成“热肿瘤”。在此情况下,PD1抗体再让T细胞去释放激活,就会对肝癌产生杀伤作用。因此从理论上来讲,放疗联合PD1抗体是有协同治疗作用的。

10、肝癌放疗后有哪些副作用?如何避免?

肝癌放疗后的副作用,大家主要应注意以下四点:

  • 放射性肝损伤,但只要不损伤正常的肝脏,放疗对于肝脏的损伤是可控以及可接受的。同时需要注意的是放疗导致的肝功能损伤,与原有的肝病基础有关

  • 胃肠道毒性,主要包括厌食、呕心等上消化道出血。但是,只要照射剂量限制在5000左右,病人一般不会出现以上反应。

  • 胆道或皮肤反应

  • 血液学毒性

肝癌放射治疗期间可能会出现并发症,应该严格把握放射治疗适应症,选用合理放射治疗技术,严格剂量限制,尽可能控制副反应的发生。

 

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