文章来源：国际肝胆资讯
// 前言：
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在肝癌治疗中，放疗很少被提及，主要是因为在传统的治疗中，放疗由于定位不准，在杀死肝脏癌细胞的同时常常会伤及无辜损伤正常的肝组织。但随着放疗技术的进步，当前放疗可以做到对肿瘤进行高剂量照射的同时，还可以保护周边肝正常组织不受损，不断进步的放疗也逐渐成为肝癌的重要治疗方法之一。今天我们为放疗正名，希望大家用好这把抗癌利剑，斩断抗癌途中的荆棘，助力更长生存。
1、肝癌对放疗是不是敏感？
最新的研究显示，对于肝癌患者来说，放疗的剂量越高，疗效越好；同时照射肝的体积量越小，肝的耐受量越高。比如放疗剂量＞50Gy，PR可以达到77%。当然随着剂量的增高，全肝放疗毒性也会升高。因此在使用放疗技术时，要给予肿瘤组织更高的剂量，同时保护正常组织免受照射。
总之，剂量高，则ORR高，但相对的毒性也会有所增长。换言之，在保护正常肝脏组织的情况下，做肝癌放疗会相对安全。
2、什么样的肝癌患者适合放疗?
由于肝癌的多样性，所以全球的各个指南中推荐的并不相同，总结来说可以分为以下几类：
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可手术，但拒绝手术的患者
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局部晚期不可手术的患者可以做放疗降期，从而达到手术的目的
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肝癌合并门静脉癌栓的患者
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与介入治疗或靶向/免疫治疗配合，可以让患者得到更好的生存
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等待肝移植的患者，在等待期间做放射治疗达到桥接治疗的作用
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术前的新辅助治疗或术后的辅助治疗
3、射波刀、托姆刀、质子谁更有优势？
各种放射治疗技术在肝癌中运用来对比的话：
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TOMO在肝癌放疗中没有优势，反而增加低剂量照射区，也就是说副作用反而会较大。
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射波刀运用在小肝癌患者中，疗效会更好一些。
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质子则在肝癌放疗中显示出了优势，但是没有随机对照研究资料来证实它。
不过在晚期肝癌，这几种技术可能都会用到，没有特别大的区别；因为肿瘤很大的时候，显示不出各种技术的差别。
4、肝癌早期或晚期，放疗是否都有效？
对于早期肝癌患者，放射治疗可以达到与射频消融一样的效果，对部分肝癌可以达到根治，但仍需要大规模的研究去佐证。
实际上，放射治疗在肝癌中的运用还没有被广泛接受，也依旧没有大规模的随机对照研究，数据并不充分。不过，根据目前已有的数据可知，放射治疗在晚期肝癌中的确有效，而且不但有效只要技术精准，在早期肝癌给与大剂量照射能达到较好的效果。
5、肝癌放疗剂量如何选择？
国家对于放射治疗是有剂量限定的，根据《原发性肝癌诊疗规范2017年版》：
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小肝癌可以做单次、大剂量的分割照射，因为比较安全
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立体定向放疗时，肝功能为Child-PughA级，正常肝体积超过700ml，＜15Gy X 3次；正常肝＞800ml，＜18Gy X 3次是安全剂量，一般推荐剂量≥30-60Gy/3-6次
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如果肿瘤比较大，则应选择常规分割剂量：如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，总剂量50-64Gy，正常肝脏得耐受性好，对肿瘤也有明显抑制
需要注意的是：放射治疗主要是控制放射治疗的区域，正常的肝脏组织不受照射的话，一般可以耐受50Gy剂量的照射。当放射剂量越高（＞50Gy），PR率可高达77%，但同时剂量越高胃肠道的反应以及毒性也就越高，两者呈正相关。因此，肝癌放射治疗尽量采用现代放疗技术（如调强放射治疗）
6、为什么肝癌放疗联合介入优于单独介入？
这个问题可以从机制以及试验两方面结合来看：
从机制上看，介入治疗可使肿瘤缩小，介入后能明确显示肿瘤大小，有利于放射治疗时，勾画肿瘤边界。而放疗可弥补介入栓塞不完全/介入栓塞后血管增生的问题。因此，从理论基础上研究，放疗联合介入是优于介入单独的。
从试验数据中，我们可以发现近年来已有多篇研究将介入+放疗与单纯放疗进行对比，研究结果发现在不可切除肝癌患者中，都是介入联合放疗要优于介入治疗单独使用，而且其有效率往往提升了一倍之多。
因此，结合两方面可以得出结论：介入联合放疗的确优于单纯介入治疗；且不仅可以提高局部控制，同时还可以提高OS。
多个试验结果汇总
7、肝癌合并静脉癌栓，放疗和介入，哪个效果好？
肝癌合并门静脉癌栓预示不良预后，放射治疗联合介入优于单纯介入/单纯放疗/靶向治疗。
8、肝癌放疗能否联合靶向药物使用？
对于肝癌晚期患者，靶向治疗是主要推荐疗法之一。但根据研究数据显示：肝癌晚期一线靶向治疗最长生存期达到13.6个月。一线失败后，二线靶向治疗最长依旧没有超过12个月。也就是说靶向治疗在治疗肝癌晚期患者中，疗效并不够理想，获益有限。
因此，这些患者急需新的药物或治疗方法去改善患者生存期。那么问题来了，当靶向联合化疗时，效果会不会有所改善呢？在基础试验中，放疗联合靶向显示出了较好的临床效果。但在实际中，虽然靶向联合放疗局部控制率在50%以上，但肝功能损害比较严重。所以，实际上并没有进一步改善肿瘤的治疗效果。如下图所示，放疗联合索拉菲尼与不联合索拉菲尼的曲线并没有明显区分开。也就是说，试验并没有得出很好的治疗结果。
而且在注册的临床试验中，一系列放疗联合靶向的治疗结果都不尽如人意。因此到目前为止，在晚期肝癌中，放疗联合靶向并没有提高肿瘤患者的生存。
9、放疗联合免疫，治疗肝癌效果如何？
免疫治疗在肝癌治疗中起到突破性的进展，但单药效果仍需提高，免疫联合放疗则是未来的探索方向。
淋巴结会释放具有活性的淋巴细胞到肿瘤，但是只停留在肿瘤表面而无法进入肿瘤中，称之为“冷肿瘤”；做了放射治疗后，会对肿瘤组织进行杀伤，从而导致无菌性炎症的产生，因此T细胞会在无菌性炎症的“召唤”下，进入到肿瘤内，将“冷肿瘤”转化成“热肿瘤”。在此情况下，PD1抗体再让T细胞去释放激活，就会对肝癌产生杀伤作用。因此从理论上来讲，放疗联合PD1抗体是有协同治疗作用的。
10、肝癌放疗后有哪些副作用？如何避免？
肝癌放疗后的副作用，大家主要应注意以下四点：
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放射性肝损伤，但只要不损伤正常的肝脏，放疗对于肝脏的损伤是可控以及可接受的。同时需要注意的是放疗导致的肝功能损伤，与原有的肝病基础有关。
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胃肠道毒性，主要包括厌食、呕心等上消化道出血。但是，只要照射剂量限制在5000左右，病人一般不会出现以上反应。
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胆道或皮肤反应
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血液学毒性
肝癌放射治疗期间可能会出现并发症，应该严格把握放射治疗适应症，选用合理放射治疗技术，严格剂量限制，尽可能控制副反应的发生。
本文仅供医学药学专业人士阅读
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