很多癌症患者和家属对化疗都特别抵触,认为化疗是一种毒药,副作用极大,患者一用身体都垮了,尤其在医院做完化疗完回家以后,出现副作用不知如何应对,常常饱受化疗折磨。 其实,化疗作为当今抗肿瘤治疗的中流砥柱,药物毒性已经改善了很多,大部分患者的副作用都是可控的,化疗药物也是安全的。当然我们也不能排除部分患者对化疗药物的反应很大,身体确实垮了,比如之前咚咚报道的一位晚期肺癌患者:积极治疗创造奇迹,并发症却引来致命危机 但是我们不能因此因噎废食,因为很多患者还是可以明显的通过化疗获益的,比如之前我们也报道过的这位胰腺癌的患者,化疗的效果就很好,副作用也是可控的:9个月,5所医院:万癌之王也不能阻挡的治疗奇迹所以,希望大家能够正确的认识化疗,不要直接排斥。很多患者其实最怕的是化疗的副作用,今天咚咚给大家总结一下化疗常见的8大副作用和应对的策略,建议收藏。 1 恶心呕吐 胃肠道反应明显的化疗药物: 重度致吐化疗药(如:顺铂)、中度致吐化疗药(如:奥沙利铂)、低度致吐化疗药(如:氟尿嘧啶)、环磷酰胺、卡莫司汀…… 处理策略: ① 化疗前,预防性应用5-HT3受体拮抗剂(凯特瑞、枢复宁、恩丹西酮、枢丹、欧贝)及甲氧氯普胺与地塞米松联用等。 ② 化疗后出现呕吐,可选用灭吐灵+安定(灭吐灵10-20mg+安定10mg+200ml生理盐水静脉滴注效果最佳),输完液后走出房间,散散步,呼吸新鲜空气,听音乐等。 ③ 有恶心呕吐感觉时,可以喝有味道的水或饮料,闻一些有味的水果,如桔子、橙子等。 ④ 呕吐时侧卧位,以免呕吐物进入气管引起呛咳,及时漱口,清洁口腔。 2 大便干燥、便秘 易产生便秘的药物: 长春花生物碱、依托泊苷、顺铂、麻醉止痛药物…… 处理策略: ① 首先要排除肿瘤压迫肠道等外部原因导致的不完全肠梗阻,腹部平片确诊。 ② 口服杜密克溶液调节结肠运动节律,或使用软化大便的药物,如开塞露、番泻叶。 ③ 吃粗粮和粗纤维食物如玉米面、小米、芹菜、韭菜等。 ④ 多吃香蕉、西瓜等,喝蜂蜜水,润肠通便。 ⑤ 腹部按摩,由右向左顺时针按摩,以增加肠蠕动,增加排便次数。 3 腹 泻 易产生腹泻的化疗药物: 抗生素抗代谢药伊立替康、氟尿嘧啶、紫杉醇、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、蒽环类…… 处理策略: ① 遵医嘱给予止泻及静脉补液等药物治疗:易蒙停、蒙脱石散、奥曲肽、盐酸小檗碱片。 ② 给予活菌制剂,增加肠道内阴性杆菌的数量:整肠生。 ③ 腹泻次数较多会导致肛周皮肤破溃,排便后用温水清洗肛门,涂氧化锌软膏。 ④ 不吃粗粮、含油量高的坚果、含酒精或咖啡因的饮料、牛奶。 ⑤ 避免进食产气性食物如糖类、豆类、碳酸饮料等。 ⑥ 严重腹泻时,联合生长抑素治疗:奥曲肽 100~150 µg/8h 皮下注射,直至腹泻被控制。 ⑦ 以高蛋白、高热量、高维生素饮食为主,补充化疗对身体的消耗。 4 脱 发 易产生脱发的化疗药物: ① 抗生素类化疗药:阿霉素、表阿霉素、博来霉素。 ② 抗代谢类药:紫杉醇类。 ③ 植物碱类化疗药:依托泊苷、长春新碱。 处理策略: […]
放化疗可以提高PD-1抗体、PD-L1抗体、CTLA-4抗体等免疫治疗的疗效,基本已经成为业内的共识。 截止目前,PD-1抑制剂联合化疗,已经被批准用于晚期非小细胞肺癌、小细胞肺癌、三阴性乳腺癌等众多实体瘤;同时放化疗联合PD-L1抗体巩固,也已经被批准用于III期非小细胞肺癌;SBRT放疗联合PD-1抑制剂也多次报道抗癌奇迹…… 事实上,关于放疗增敏PD-1,咚咚已经做过非常多的科普,新来的病友可以复习如下几篇精华文章: 权威发布:PD-1“联合”放疗,生存期翻倍! 遇见奇迹:放疗联合PD-1,肿瘤消失了! 放疗联合PD-1大幅提升疗效:时间间隔多久最合适? 既然放疗、化疗可以增加肿瘤病友对PD-1抑制剂的敏感性,那么反过来,PD-1抑制剂会不会影响后续放化疗的疗效呢?或者,换一句话说,现在很多专家都在提倡PD-1抑制剂等免疫治疗,如果条件符合要早用,但是万一PD-1抑制剂用了以后无效,会不会干扰后续使用传统放化疗的疗效? 这个话题,近年来不断传来好的消息。PD-1抑制剂等免疫治疗,万一不幸治疗失败,后续使用传统放化疗,不仅不会让放化疗原有的疗效打折扣,甚至会提高它们的疗效——也就是说,免疫治疗也可以反过来助攻放化疗。 关于“PD-1抑制剂可以助攻化疗”这个话题,事实上已经有相当多的证据,本文从略。今天,重点介绍一下,免疫治疗助攻放疗的最新研究进展。 1 CTLA-4抗体(伊匹木单抗,Y药) 助攻放疗 事实上,最早在2016年,美国杜克大学的医学家就已经初步发现免疫治疗药物Y药可以助攻放疗。 他们分析了88名接受Y药治疗的中晚期恶性黑色瘤患者的资料,其中44名患者单独接受Y药治疗,另外44名患者接受Y药联合某个部位的放疗——两组的基线特征基本平衡,Y药单药组脑转移患者的比例和严重程度更轻微,也就是说Y药组病情稍微轻一点,按理说如果治疗疗效类似的话,Y药单药组的患者生存期应该更长一些。 不过,结果显示两组的治疗有效率、患者生存期并无统计学差异。因此,可以侧面说明Y药联合放疗,相比于单独的Y药单药,可能抗癌作用会略好一点,不过这不是本文的重点。 重点部分是:他们发现44名接受Y药联合放疗的患者,24名患者是先接受Y药然后放疗,20名患者是先放疗然后接受Y药,放疗和免疫治疗之间平均间隔是9.6周(2个多月)。这两类患者相比较,先接受Y药后接受放疗的患者,疗效维持时间明显更长,1年疗效维持率分别是74.7%和44.8%。 同时,他们发现那些接受了根治性剂量放疗的患者,相比仅接受了姑息性剂量的患者生存期明显延长,中位总生存时间分别是19.6个月和10.2个月。 两组接受的都是放疗,一组是直接放疗,一组是先接受了Y药然后放疗,结果放疗疗效的维持时间相差几乎1倍;从这个例子中,可以间接地、初步地说明免疫治疗可能会助攻放疗的抗癌作用。 2 PD-1助攻放疗:客观有效率 从0%提高到28% 今年年初,日本国家癌症中心的Kohei Shitara教授报道了一项病例对照研究。36名接受了晚期姑息性放疗的胃癌患者,一组18人是在接受过PD-1抗体治疗(有的有效、有的PD-1抗体治疗本身是失败的)后接受的姑息性放疗,另一组18人单纯接受姑息性放疗。之所以要做姑息性放疗主要是为了处理肿瘤梗阻、出血、溃疡等严重影响生活质量、威胁患者生命的急症。 两组患者姑息性放疗所给的剂量和部位都差不多,但结果相差很大: ■ 在PD-1抗体治疗后给予姑息性放疗这一组,18名患者中有5名患者,肿瘤发生了明显的缩小,缩小的幅度超过了30%,症状也明显患者; ■ 而单纯接受姑息性放疗的这一组,没有1例患者肿瘤缩小超过30%,大多只是控制住了病情不再恶化,或者肿瘤只是轻度缩小。 下图显示的两个案例,都是在接受PD-1抗体治疗后,然后给予姑息性放疗,结果肿瘤大幅度缩小,案例一里缩小了超过70%,案例二里原本即将堵住整个胃的肿瘤,明显缩小,接近消失。 综上所述,思考各种治疗手段如何排兵布阵的时候,不仅要考虑然后积极排列组合,让传统的放疗、化疗、射频消融、介入、热疗等手段去增敏免疫治疗的疗效;同时也要重视,免疫治疗本身,对传统放化疗等治疗的助攻作用。 参考文献 [1]. Safety and efficacy of radiation in advancedmelanoma patients treated with ipilimumab.10.1016/j.ijrobp.2016.04.017 [2]. Enhanced tumor response to radiotherapyafter PD‑1 blockade in metastatic gastric cancer.https://doi.org/10.1007/s10120-020-01058-4
常规而言,已经发生远处转移的恶性肿瘤,属于晚期癌症,大多数情况下是不可治愈的。 目前已有的放疗、化疗、靶向治疗等手段,只是一定程度上延长患者的生存期,并改善或至少维持患者的生活质量。免疫治疗虽然提升部分癌种的生存期或达到治愈,但毕竟比例较少。 然而,这样的观点,随着医学技术的进步和对肿瘤这个疾病本身认识的不断加深,正在被逐步更新。 比如本文要介绍的这个“寡转移”概念,也正在改变肿瘤的治疗。 一、何为“寡转移” 一开始,学术界认为既然已经出现远处脏器的转移,那么癌细胞一定是通过血液循环过去的,这类病人血液里都有癌细胞了(尽管受医学技术的限制,未必一定可以从病人的外周血中实实在在地捕获到癌细胞)。而血液是在全身各个角落循环流动的,那么血液流到哪里,癌细胞就有可能跟到哪里、并且潜伏在那里,然后在时机成熟的时候长大、爆发。 基于这样的想法,只要发现一个部位的远处转移病灶,那么就可以宣布这个病人属于晚期癌症,并且大致宣布这个病人不可治愈,等同于宣判了死刑,唯一的区别就是缓期几年执行的事了。 但是,在日常工作中,有一小部分病人,身上的转移病灶非常少、且每个病灶都不大,对这类患者采取积极的局部治疗,配上合理的全身治疗以后,有的可以长期生存,也有一定机会变成幸运的超长待机者。因此,上个世纪90年代开始,国内外的学者开始思考并提出“寡转移”这个概念。 所谓“寡转移”,一般指的是转移的器官数目不超过3个,转移的肿瘤病灶数目不超过5个,同时对每个病灶的大小有一定的限制(比如不超过3cm之类的)。 这类总体而言肿瘤负荷不大的病友,经过积极的局部治疗配合合理的全身治疗,是可能可以实现临床治愈的——这里的关键问题是,对于这类病友,局部治疗是有很大价值的,不要一味蒙着头光打化疗、吃靶向药、输PD-1抗体。 越来越多的证据,支持了这种观点,比如今年的美国临床肿瘤学会议(ASCO)上,就有不少类似的研究数据。 二、多个“寡转移”研究亮相ASCO 1、肺癌寡转移,EGFR靶向药联合放疗显著改善总生存期 最有说服力的证据来自华西医院的一个三期临床试验SINDAS。这是我国开展的一项III期临床研究,比较EGFR靶向治疗+立体定向放疗和单独EGFR靶向治疗一线治疗EGFR突变寡转移非小细胞肺癌的疗效和安全性(摘要号:9508)。 133名EGFR突变的寡转移肺癌患者,1:1随机分组,一组接受传统的单纯靶向药治疗,另一组除了接受正规靶向药治疗之外,还用立体定向放疗对所有临床可见病灶做局部放疗,中位随访19.6个月。 结果显示:积极的立体定向放疗的加入,明显延长了中位无疾病进展生存时间(从12.5个月延长到了20.2个月)和中位总生存时间(从17.4个月延长到了25.5个月),均具有统计学差异。 SINDAS研究的无进展生存期和总生存期曲线,黑色为靶向+放疗,红色为靶向 2、乳腺癌寡转移,积极的局部治疗显著5年生存率 除了肺癌,众多其他癌症也有类似的数据。比如在乳腺癌中,日本癌症研究协会附属肿瘤中心的TakayukiUeno教授就公布了一份来自中日韩三国的大数据(摘要号:1025)。中国专家提供了573例寡转移的乳腺癌病例资料,日本专家提供了529例,韩国专家提供了98例,汇总在一起是1200例。 这其中有526例是预后最好的激素受体阳性病人,189例是同时合并HER2扩增的病人,166例是三阴性乳腺癌,还有一些是其他类型的乳腺癌。 既然是寡转移,病灶数目肯定不超过5个,其中转移灶只有1个的病人有578例、2个病灶的有289例、3个病灶的是154例、4个病灶的是102例、5个病灶的是77例。 1200例病人有404例按照传统的理念,只接受过全身药物治疗,595例患者还接受过积极的局部治疗(比如手术、放疗等)。 结果显示:两组的5年生存率明显不同,积极的局部治疗加入,可以将寡转移的晚期乳腺癌5年生存率从41.9%提高到59.6%。 积极的综合治疗,寡转移癌5年生存率接近60%,其中甚至有不少病人是更长时间生存,那么的确可以说明,寡转移的患者中一部分是潜在可治愈、可以实现超长待机的。 那么,积极的局部治疗,什么时候加入最合适呢? 这里谈一谈笔者自己的经验。对于一发现就是寡转移的晚期恶性肿瘤患者,如果不存在有效率特别高的全身药物治疗手段(主要是特异性的靶向药,当然一部分病人对化疗非常敏感,一线化疗本身有效率也非常高),那么建议一上来就选择全身药物治疗联合积极的局部治疗,因为万一拖久了全身药物治疗无效,反而全身扩散、失去了机会。 但是,对于一开始是多发转移或者明摆着存在全身治疗有效率特别高的药物的时候,比如对于EGFR突变阳性的肺癌、BRAF突变的恶性黑色素瘤等患者,可以先接受全身靶向治疗,等待大部分病灶缩小、减少以后,残留少数几个病灶,再积极加入放疗、手术后等局部治疗,这样事半功倍。 参考文献: [1]. JClin Oncol 38: 2020 (suppl; abstr 1025) International retrospective cohortstudy of locoregional and systemic therapy in oligometastatic breast cancer(OLIGO-BC1). [2]. JClin […]