如果说癌症是我们遭遇的恶魔，那么伴随而来的癌痛，就是这个恶魔最凶戾的帮手。 「癌痛到底有多痛？」，在社交媒体知乎中，这是个热门问题。但在这个问题下的答案，却令人看后沉默： “全身都痛，痛得睡不着觉，坐着也痛，站着也痛，躺着也痛，腰上的管子一碰到就痛，管子放在各处都不舒服，不知道何时才能好。” “爷爷一辈子吃苦无数，是老一辈里最淳朴的党员，意志极为坚韧。但在癌症晚期过程中，就算在昏迷中也在不断喊疼、撞墙，或用手砸头自残。这是要有多大的折磨，才能让一个如此坚定的人表现的如此痛苦。” “（癌痛）那种疼，可比生孩子遭罪多了。生孩子是阵痛，疼疼就过去了，癌痛是24小时地疼，每天都疼，生不如死，每一分钟好像都被无限拉长，没有尽头。” …… 言语中透露出的绝望，让人唏嘘。 据权威调查数据显示，在中国，超过一半的肿瘤患者都存在癌痛的情况。而对于晚期晚期患者来说，这个数据飙升到了75%，且其中有四分之一的患者，认为自己正在忍受癌症带来的「剧痛」。 我们每天都在关注到底有多少新药上市，又有多少新的临床试验带来了全新的数据，为患者们在病痛中带来希望。 但患者们当下正在承受的癌症疼痛，并不该成为我们在癌症全病程管理中的“灯下黑”，被我们所忽略。 其实癌痛，本就是一场可以避免的生死折磨。 可以被量化的疼痛，是控制疼痛的第一步 先说癌痛管理的结论： 事实上，对于疼痛（或者说癌痛），我们早有了一套成熟可行的治疗方案。只不过在更多的地方，这套成熟的治疗方案并没有得到很好的贯彻。 要控制疼痛，第一步就是要给疼痛下一个定义，让我们的治疗“有的放矢”。 根据国家卫生健康委员会发布的《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》，疼痛级别量化表以0到10分的设计。 其中，0-3分是轻微疼痛；4-6分是中度疼痛，重度疼痛分数为7-10分。 为了让大家更加清晰的了解疼痛的分级定义，我们举几个例子： ● 不慎被刀割伤，引发的钝痛，一般参考疼痛值是6分； ● 受到“容嬷嬷”式的扎针虐待，参考疼痛评分是7分； ● 女性分娩过程中遭遇的疼痛，大部分情况下参考评分为8分。 而对某些特殊情况的癌症患者而言，癌痛等级可以达到10分的水平。 有了癌痛的评分，我们就可以针对性的进行治疗，为癌痛患者解决这场「痛苦折磨」。 癌痛治疗金标准：三阶梯止痛法 治疗癌痛，目前在临床上我们首选的方式就是药物治疗，也就是止痛药治疗。对于这一点，世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯止痛法是目前癌痛治疗的金标准。 癌痛有强有弱，止疼药物也有强有弱。 根据患者疼痛程度，医生选用的镇痛药物的作用强度也会呈阶梯式由弱到强。 第一阶梯为：非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚，比如布洛芬、阿司匹林。这类药物大家并不陌生，在新冠大流行期间，不少人也将其作为退烧药物； 第二阶梯为弱阿片类药物，比如曲马多、可待因等； 第三阶梯为强阿片类药物，如吗啡、羟考酮。 根据不同的疼痛程度采取不同分级的癌痛治疗，对癌症患者而言意义重大。对疼痛进行有效控制，不仅可以提高癌症患者的预后表现，更重要是改善患者生活质量，这同样无比重要。 癌痛控制的「333」原则 通过「三阶梯止痛方法」，80%到90%的癌痛可以通过目前的成熟体系将疼痛降低到3分（轻微疼痛）以下： 规范的癌痛治疗中，我们对疼痛控制坚持「333」原则：即在3天内，将癌痛等级降低到3分以内，每天的爆发性疼痛次数降低到3次以内。 在某些疼痛管理更为先进的医院，已经能够做到「321」原则。即在1天内，将癌痛等级降低到3分以内，每天的爆发性疼痛次数降低到2次。 这意味着疼痛被有效控制，对患者的睡眠、食欲、心情和精神不再产生显著影响，也将对治疗产生积极帮助。 但现实情况却是，国内的癌症患者，仍然有非常大的一部分群体没有得到规范的治疗，普遍在忍受着疼痛的折磨。 癌症患者的「止痛无门」 在癌症患者癌痛治疗调查中，超过80%的患者没有接受规范的癌痛治疗。这其中的原因是多方面的： 一方面，癌痛规范化诊疗的标准流程颇为复杂，包括一系列相互联系的步骤，并非吃止痛药那么简单。 规范的癌痛诊疗需要对患者的疼痛作出正确专业的评估，其中包括患者既往的疼痛情况、药物使用情况、目前的疼痛评分，以及与所患疾病相关的情况等。量化、动态、全面的评估是癌痛规范化治疗的根本。 而在疼痛评估完成后，专业医生们才会参照三阶梯止痛原则等确定止痛给予的初始药物和初始剂量，进行进一步的药物剂量滴定，然后确定最合适的剂量。 在这个过程中需要重新评估疼痛，确定药物疗效，判断副作用等。其中可能涉及疗效不佳，剂量调整，增加辅助用药等，是一个比较复杂的临床过程。 国内仍然有大量的医生对三阶梯止痛法不明就里，甚至是三级医院的一些医生也同样如此。前不久，有患者就在抖音上爆出一段视频，引起了热议： 某三甲外科主任在查房过程中，对住院患者及其家属要求止痛的要求称：「这个东西在医院里用叫镇痛泵，出医院门这个就叫毒品。」 凸显了对部分临床医生对止痛知识的欠缺。 而另一方面，则是来自于患者和医生对止痛药成瘾根深蒂固的误解与恐惧——止痛药，尤其是阿片类止痛药所带来的成瘾担忧。 这种担忧让许多中国癌症患者活在疼痛折磨之中。也成为癌痛治疗在中国面临的最常见障碍。相当一部分患者，也包括非止痛专业的医生，一听说阿片类药物，内心还有抵触。 宁愿忍痛，也不愿使用成瘾概率极低的止痛药物。 事实上，成瘾机制一般是当药物浓度在人体内出现连续波峰时，患者容易出现欣快感（即情绪出现病态高涨的状况），反复几次之后就会产生依赖，最终引起成瘾。 针对这一风险，止痛治疗强调规范、合理和科学用药。国内癌痛诊疗规范对于阿片类止痛药的用量设置了起始剂量，关于确定用量和停止用药，均强调采用渐进式的方法。 国内治疗癌痛的阿片类止痛药中，一般都是口服缓释剂型。一方面，可以让患者体内保持一定的药物浓度，控制疼痛，另一方面，则避免出现明显的波峰波谷情况出现。此外，患者按时按量服药也同样重要。 说白了，只要科学的使用止疼药，上瘾的风险几乎为0。 […]
PICC拔管后的并发症别忽视！ 案例再现 笔者为33床PICC（经外周静脉置入中心静脉导管）带管患者更换敷贴，听到34床乳腺癌患者在一旁自言自语：为什么PICC拔除后，手臂还一直疼痛？ 后笔者评估了患者的置管经过及疼痛情况，了解到的过程是这样的： 因化疗需要，患者于04-03行PICC置管术，11-04化疗结束予拔管。 留置PICC期间，大概是在2012-10中旬，曾经发生过PICC堵管。经过导管再通（根据患者描述，应该是尿激酶溶栓），这根导管保留至化疗结束拔管，拔管过程顺利。 但拔管后患者总是感到左上臂置管部位存在疼痛，有时感到刺痛，有时是隐痛，NRS评分3分。 B超检查报告：左侧腋静脉、肱静脉内径较右侧稍细，右侧内径约6mm，左侧内径约4mm。 后续处理： 对患者进行疼痛评估的宣教； 局部用水胶体透明贴外敷； 红外线神灯照射，30min/次，2次/日。 案例小结： 通过本案例分享，患者PICC拔管后疼痛可能与置管后静脉血流缓慢、化疗药物对静脉的刺激、留置期间发生堵管等因素有关，虽然没有报告静脉血栓形成，但相比未置管侧的静脉内径变细，静脉内膜损伤的病理表现是存在的。由于拔管时间已有7周之久，使用红外线神灯照射和水胶体透明贴贴敷的目的，主要是改善血流，促进炎症消散，环节局部疼痛。最终效果如何，有待进一步的观察。 文献报道，PICC在肿瘤化疗患者中应用最为广泛。PICC导管如无并发症发生，一般可留置使用12个月，可有效避免化疗药物外渗，保证治疗顺利完成，减轻患者痛苦。但PICC在使用过程中仍存在较多并发症，如静脉炎、导管相关性感染、静脉血栓形成、纤维蛋白鞘形成等，严重者可导致导管失功，甚至拔管。 目前，PICC留置期间的并发症已引起临床医护人员的重视，但拔管后的并发症常常被忽视。通过查阅文献，有作者报道了PICC导管拔出后，患者术侧肢体胀痛时有发生，性质及程度各不相同，给患者心理状态及生存质量造成一定影响。 有作者通过对PICC导管拔除患者的临床资料进行回顾性分析，探究引起肢体胀痛的主要因素，并提出相应的护理措施，为临床提供借鉴，现整理如下。 肢体胀痛诱发因素 1.静脉回流不畅： 导管在留置期间，对静脉回流造成一定的影响，特别是因导管血栓形成而拔管的患者，血管在穿刺部位形成纤维鞘，造成局部静脉回流不畅，进而引发肢体胀痛。 2.血管损伤： PICC导管留置期间在血管内会随血流漂浮，并且随着肢体活动而活动，不断刺激血管内壁，使血管内壁受到损伤，特别是发生机械性静脉炎的患者，导管拔除后肢体胀痛较明显。 3.局部炎症： PICC导管虽然具有良好的生物相容性，但对于人体来说毕竟是异物，长时间的异物留置，使留置导管局部血管出现微炎症状态，导致局部红、肿、胀、痛，导管拔除后，局部血流恢复，局部炎性因子随血流扩散，导致机体抵抗能力低下。 4.静脉炎： 静脉炎是 PICC置管后常见的并发症之一，由于导管机械刺激和药物的化学刺激，使静脉炎发生率增加，一旦发生重度静脉炎，PICC导管必须拔除，而静脉炎需要相应治疗才能恢复，增加了导管拔除后肢体胀痛的发生率。 5.缺乏适当锻炼： PICC导管拔除后，部分患者因缺乏相关知识或怕疼等原因，拒绝活动术肢，使术肢长期处于制动状态，局部炎症不能快速扩散吸收，引发肢体胀痛感，甚至出现肌肉萎缩等严重并发症。 […]
一、疼痛 在WHO的“三阶梯”基础上，我国提出对肿瘤性疼痛治疗的“四阶梯”原则。 一阶梯为非阿片类镇痛药， 二阶梯为弱阿片类药， 三阶梯为强阿片类药， 四阶梯为神经阻滞、硬膜外/鞘内镇痛、患者自控镇痛等。 不同方案的选择是依据疼痛程度而定的。一般来说，如果低阶梯可以取得满意效果，则优先采用低级别的镇痛手段。 但是，中度癌痛用小剂量吗啡比可待因效果好，故不一定先用弱阿片类。另外，二阶梯中的曲马多与三阶梯的吗啡控制中度疼痛，两者的不良反应没有显著差异，故而可以直接采用三阶梯用药。 也有研究表明，早期启动四阶梯可以让患者获益，因为在等到吗啡为代表的三阶梯治疗失去满意效果时再用四阶梯治疗，疼痛已发展到十分严重的程度，这样未必有利于患者。 DOI: 10.3760/cma.j.cn101658-20200917-00216. 二、便秘 便秘是肿瘤患者常见的症状之一，表现为排便次数减少、粪便干硬和/或排便困难。排便次数减少指每周排便少于 3 次。 这类患者可以使用以下几种泻药： 润滑性泻药：常用的有蜂蜜、甘油、矿物油等，能使粪便软化，减少粪便的表面张力，改善便秘症状。 容积性泻药：包括葡苷聚糖、甲基纤维素、聚卡波非钙等也可应用，主要用于轻度便秘患者，但是不适用于吞咽困难的患者，因为进水受限，服用反而会加重症状。 渗透性泻药：包括甘露醇、山梨醇、聚乙二醇等，也可用于轻、中度便秘患者。其中乳果糖为不吸收双糖，适用于慢性便秘；盐类泻药起效快，适用于急性便秘。 刺激性泻药：包括比沙可啶、酚酞、蒽醌类药物等，可以短期间断使用。此类泻药起效快，适用于急性便秘，但长期大剂量使用可损伤肠壁神经丛细胞，反而加重便秘。 三、发热 肿瘤患者出现发热原因复杂，可能是感染性，或者是肿瘤本身所致发热。对于小于39℃的发热，重点是维持水、电解质的平衡而无需过度关注降温。 对于感染所致发热，一般会出现血常规的变化，可根据经验使用广谱抗生素如头孢曲松等或升白治疗。及时留样进行药敏试验，根据结果再调整抗生素。 如果是肿瘤本身所致发热，往往热度不会太高，此时可利用解热镇痛药物对症处理，尽早开展抗肿瘤治疗。 www.veer.com 需要注意的是，一般在病因不明时，不提倡使用激素控制体温，抗感染药物的应用也不应作为常规诊断性治疗的手段。尽早查明发热原因是重中之重。 四、上消化道症状 常见的上消化症状有恶心、呕吐等。对于出现这类症状的患者，可以使用胃复安等止呕药缓解。平时注意饮食不要太油腻，不要过饱。 化疗也可能引起呕吐症状，可以考虑阿瑞匹坦、托烷司琼等药物止吐。化疗前半小时给予地塞米松10~20 mg，地塞米松对于化疗相关的迟发型呕吐也有较好的疗效。 五、下消化道症状 某些肿瘤会引起患者的下消化道症状，如腹泻、便血等。一些化疗药物如氟尿嘧啶、伊立替康等也会导致腹泻。 www.veer.com […]
对于许多癌友而言，患病之后最不想面对的就是转移二字。张姐就是一个对“癌症转移”提心吊胆的人。在确诊之前，医生建议行穿刺检查以确诊张姐肿块的性质。张姐听说要活检死活不乐意，原因很简单，害怕穿刺会引起肿瘤扩散和转移。在确诊之后，张姐一直忌口，生怕吃错东西。每一次复查之前都是心惊胆颤，只要身体稍有不适，张姐都要怀疑是不是转移引起的。 但是，这些恐慌真的有必要吗？关于肿瘤转移都有哪些常见的误区呢？ 01 活检穿刺会导致转移 癌症的确诊最终是要靠活检穿刺病理明确的。大部分人会担心肿瘤细胞有可能沿着穿剌孔道种植转移，的确，从理论上讲，对癌、瘤的任何刺激，包括针刺、切除、取活组织或其他检查，以及麻醉药物注射，甚至用力揉搓和挤压等，都可能造成癌细胞的脱落和扩散、转移。 但是临床上这种概率是极低的。随着穿刺技术的发展，目前所用的穿剌针大多有套管等防护设计，分内外两层结构，当穿剌针快要碰到肿瘤的时候，就停下来按一下手柄，将带有凹槽的针芯弹出，扎入肿瘤；再按一下手柄，针芯就会回缩到套管内。这个外壳就是一个保护通道，在穿刺针拔出的过程中，就避免了肿瘤细胞的外漏，对人体做了最大程度的保护。 并且，即使存在肿瘤细胞的外漏，也不意味着会形成转移癌。有研究表明，在一般情况下，约有50%恶性肿瘤患者的血液中存有恶性肿瘤细胞。癌细胞虽然可以进入血液，但难以在血中存活，人体的免疫系统会将其杀死或杀伤。只有极少数情况下，漏网的癌细胞才会在机体某些部位“落户”，从而生长为转移癌，这是一个极其复杂的过程。 再者，穿刺活检之后会进行常规治疗，肿瘤扩散转移的风险是可以通过治疗来抵消的。在所有检查中，包括穿刺活检在内的病理活检是诊断肿瘤的“金标准”，为后续的治疗提供坚实的基础。肿瘤放着不管迟早也是会转移的，承担一点点风险，及早进行治疗，才是收益最大的方案。 02 吃发物容易转移 从字面上讲，“发”包含发作、诱发、复发之意。 中医所谓的“发物”，“发”可以理解成“诱发、引发、助发”。原本有慢性疾病的人，体内有”伏邪“，如果吃了”发物“，就有可能会诱发原有的慢性病导致疾病的反复发作。 例子 假如你患上风寒感冒，在感冒快痊愈的时候，偏偏又进食了凉性食物，体内还未除尽的寒邪又被引发出来，造成再次感冒。这里的凉性食物才能称为是此次感冒的“发物”。 那有没有吃了能诱发癌细胞的“发物”？ 目前并没有哪一项研究数据证明哪一样“发物”可以导致癌细胞的复发转移，尤其是大家日常经常提及的几类发物对于肿瘤患者并没有这些诱发的作用。 肿瘤是慢性消耗性疾病，晚期常表现为消瘦和恶液质，肿瘤患者的营养状况对治疗效果、生存期和生活质量都具有重要的影响。富含高蛋白和维生素的食物能促进机体的康复，特别是肿瘤患者大多经历了手术、放疗、化疗后，机体状况较虚弱，急需补充营养，以修复机体。 坊间流传的“发物”种类真的太多了，如果什么都不能吃，首先营养就跟不上了，肿瘤患者的康复质量就得大打折扣，因此除非是有过敏情况等特殊情况的肿瘤患者对部分发物需要忌口，其他的食物我们还是需要“雨露均沾”啦！ 03 疼痛就是转移 虽然肿瘤转移刺激人体后，会发出“疼痛”的早期信号，但并非所有疼痛都意味着转移。 癌症患者年龄普遍偏大，很大一部分患者的疼痛不是因为肿瘤的原因导致的，而是和正常人一样，是因为颈椎病、椎间盘突出等非肿瘤原因导致的。还有部分患者的疼痛是肿瘤治疗导致的，比如胸部术后肋间神经痛、腰椎术后腰背痛、比如化疗后周围神经炎、放疗后神经痛等。 一般来说，遵医嘱按时复查，已经很大程度地保障了病情稳定，如果发生转移可以第一时间查出来。疼痛和转移没有必然关系，疼痛也需要专门的止痛治疗。如果出现以下情况，是需要和医生联系的： 出现新的部位的疼痛，或原有疼痛恶化。 疼痛没有得到预期的缓解，或缓解的时间维持的不够长。 除疼痛外，出现任何新症状（例如：不能走路、不能进食、不能小便等） 04 复发和转移一样 大部分癌友对复发和转移傻傻分不清楚，往往混为一谈。实际上，复发强调的是肿瘤曾有个消退的过程，间隔一段时间后再重新生长出来。而转移是指癌症从原发部位扩散到身体其他部位了，如脑转移、骨转移等。 05 骨盐代谢减低（活跃），就是骨转移 目前肿瘤患者好发的年龄段是在45-54岁，这个年龄阶段的女性由于机体功能减退的原因，会发生各种各样的骨盐代谢紊乱，很多觅友会误以为发生了骨转移。其实这和骨转移并没有必要的联系。 一般骨转移是会出现不同程度的骨痛，甚至是病理性骨折等，部分患者就是因为骨折就诊才发现肿瘤骨转移的。对于肿瘤患者，为了早期发现骨转移，可以定期做骨扫描检查进行筛查。 06 指标升高就代表转移？ 肿瘤标志物在有些医院又叫做肿瘤标记物，其实是一个东西。这是一种反映肿瘤存在和生长的物质，由肿瘤细胞基因表达所产生，或者由人体对肿瘤细胞的反应而产生的一类物质。 肿瘤标志物仅仅是反映肿瘤存活和生长的物质，只起到监测和预警作用。肿瘤标志物的浓度会根据肿瘤细胞的总量、质量、扩散程度而出现变化，如果机体出现了代谢障碍，肿瘤标志物的浓度也会升高。 首先，肿瘤标志物有时候会出现一些假阳性和假阴性的现象，需要根据连续的、动态的变化趋势作为具体的判断依据。当肿瘤患者出现了持续性的肿瘤标志物变化，才需要对疾病复发作出警惕，并及时地进行影像学检查（CT、核磁、PET-CT等）。 因此肿瘤标准物的升高≠肿瘤转移。 07 手术切除了就不会转移 手术切除后，依然存在转移风险。这是因为在恶性肿瘤形成之初，肿瘤的转移其实就已经开始了。只是这样的转移是藏在淋巴管和血管之中的、看不见瘤体的“隐形转移”。这种隐形转移并不一定会形成转移灶，因为癌细胞可能在转移途中就被人体的免疫系统干掉了。但在天时地利的情况下，当肿瘤细胞转移的部位发展成适宜肿瘤生长的环境，如果不加以控制，就可能会慢慢长出我们看得见的转移性肿瘤。 正因如此，才会有术后的辅助治疗，也就是手术后进行一段时间的放化疗、靶向治疗或免疫治疗，以杀死身体里可能存在的转移肿瘤细胞，避免日后出现复发转移病灶。 同时，定期复查可以及时发现转移病灶，及早进行下一步的治疗。 08 跨过5年就不会转移 肿瘤患者复发转移率最高的阶段是在术后2-3年，五年之后复发转移风险就会逐年下降。但是这并不代表跨过5年就不会转移，复发转移与许多因素有关。 相关因素 1 相关因素一，肿瘤本身的病理、生物学特点决定的。 肠癌是一类高度异质性的恶性肿瘤，无论在组织形态、免疫表型、生物学行为还是治疗反应上都存在着极大的差异。一些类别的肠癌预后不佳、局部复发和远处转移率均较高。 2 相关因素二，是患者本身的身体状况、器官功能以及心理因素。 […]
1 肿瘤溶解综合征 图1 正在坏死的肿瘤细胞 肿瘤溶解综合征（TLS），是一组发生于化疗或放疗后的严重代谢紊乱，常发生于血液系统肿瘤、快速生长的肿瘤及对治疗高度敏感的肿瘤患者。非霍奇金淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病或急性髓系白血病的患者最容易受到影响。 随着肿瘤细胞的死亡，细胞壁裂解（图1），它们会释放钾、磷、蛋白质和核酸等物质。核酸会进一步分解成尿酸。高尿酸血症可导致肾功能衰竭，这可能加重相关的高钾血症、进而导致心律失常和死亡。TLS所致的高磷血症可引起神经肌肉的激惹和癫痫发作。高磷血症也会导致低钙血症，进而导致抽搐、癫痫发作和心律失常。 预防是降低TLS死亡率的最佳途径。如果已经发生了TLS，应积极水化治疗。可以用利尿剂来增加尿量和钾的排泄，碱化尿液已不再推荐。一种DNA重组的尿酸氧化酶——拉布立酶，可用于降低血尿酸浓度，但它的理想剂量仍有争议。如怀疑高钾血症，应进行持续心电监护，并进行心电图检查。应予钙剂来防止心律失常。胰岛素、沙丁胺醇和利尿剂可促进钾向细胞内转移细胞内转移或增加钾的排泄。对于严重的TLS患者，可用透析治疗酸中毒和高钾血症。 2 恶性高钙血症 图2 多发性骨髓瘤导致的股骨颈骨折，箭头示溶骨性病变 近三分之一的癌症患者在其疾病过程中的某一时刻会经历高钙血症，其中乳腺癌、肺癌或多发性骨髓瘤患者的风险最大。 恶性肿瘤高钙血症最常见的原因是甲状旁腺激素（PTH）相关蛋白分泌，这种蛋白功能与PTH相似，导致骨质吸收和肾排钙减少。 恶性高钙血症的症状/体征包括恶心、嗜睡和神志不清。对于这部分患者，临床医生应计算血清离子钙水平，准确评估患者高钙血症的严重程度。 静脉输入液体是高钙血症的初始治疗，其次是静脉双磷酸盐。需要注意患者的用药，一些药物（如噻嗪类利尿剂）可以增加钙的再吸收。对于那些不能耐受大量静脉输液（如充血性心力衰竭、肾功能衰竭）的患者，可能需要透析。 3 粒细胞减少性发热 图3 外周血中中性粒细胞 粒细胞减少性发热又称发热性中性粒细胞减少，其定义为：粒细胞减少的患者（绝对中性粒细胞计数（ANC）＜1500个/µL）口腔温度高于38℃超过1小时。应避免测量直肠温度。如果ANC低于500个/µL，或粒细胞减少超过7天，感染风险则会增加。 不幸的是，在所有接受化疗的患者中，多达80%的人在治疗过程中至少出现过一次中性粒细胞减少症和发热。留置管口的存在会使感染风险进一步增加。 已有证据证明早期静脉应用抗生素治疗可以降低粒细胞减少症患者的死亡率（表1）。不要为了等血液检查或细菌培养结果而推迟抗生素的使用。虽然革兰氏阳性菌是这些患者菌血症最常见的罪魁祸首，但革兰氏阴性菌感染并不罕见。因此，抗生素的抗菌谱应该是广泛的，还要把耐药菌考虑在内。 表1 常用的针对粒细胞减少症患者的抗生素 如果患者病情风险较低，可以暂不住院治疗，在急诊静脉注射抗生素后出院在家中继续口服抗生素，并应尽快安排门诊随访。 4 盲肠炎 图4 淋巴瘤患者化疗后出现盲肠炎 盲肠炎，又称中性粒细胞减少性肠炎。炎症通常从回盲部开始，逐渐发展为肠坏死。如果不加以治疗，这种疾病的死亡率将接近100%。患者可能会出现发热、腹泻、便血和腹痛。严重的中性粒细胞减少的患者容易发生这种危及生命的情况。 早期CT扫描有助于及时诊断。CT扫描的征象可能包括肠壁增厚（图4）、脂肪条纹征（图4）、肠积气或肠梗阻。治疗包括静脉输液和广谱抗生素，以及禁食。如果发生了肠壁穿孔、严重脓毒症或治疗过程中仍病情恶化，可能需要外科急会诊。 5 高黏滞血症 图5 高黏滞血症所致肠缺血 当血液中γ-球蛋白升高，循环血液黏度增加，血管剪切应力增加时，就会发生高黏滞血症。巨球蛋白血症或多发性骨髓瘤患者最易发生此种现象。 黏膜出血如鼻出血是常见的症状/体征。患者也可发生视力变化，如视力模糊或复视，严重时还会发生视网膜中央静脉阻塞或视网膜脱离。其他症状可能有：眩晕、耳鸣和共济失调。高黏滞血症还会导致癫痫发作、中风和昏迷。肠缺血（图5）也可能发生，原因可能是微血管损伤和小血栓形成而导致的肠系膜灌注减少。此外，循环容积增大可以导致心力衰竭。 治疗方法包括对因治疗和血浆置换（可以去除多余的γ-球蛋白），随后可进行靶向化疗。指南中对哪些水平的丙种球蛋白要求血浆置换做出了推荐，但当高黏滞血症出现了神经、眼部或心血管系统的症状或体征，则不要严格遵循指南，立即进行紧急血浆置换。 6 上腔静脉综合征 图6 增强CT示上腔静脉狭窄 当肿瘤压迫上腔静脉，血液回流心脏受阻时，就会发生上腔静脉综合征。最常见的原因是肺癌和淋巴瘤，另外血栓和放射后纤维化也是潜在的原因。最常见的症状/体征气促和面部肿胀。 上腔静脉综合征可能会导致气道受压、喉头水肿、胸腔积液和脑水肿。如果随着时间的推移，受到压迫的上腔静脉出现侧枝血流，一些患者的症状可能会减轻。如果没有侧枝血流，且上腔静脉压迫发展迅速，则可能出现严重的气道水肿，需要紧急气道管理。 图7 上腔静脉综合征所致颈部静脉怒张（左侧）和肿块（右侧） 上腔静脉综合征患者的体格检查结果可能包括面部肿胀和颈部静脉怒张（图7左侧）。诊断的第一步是x线胸片检查，因为大多数患者X线平片会有异常表现，可以显示肿块的迹象（图7右侧）。比较理想的影像学检查手段则是胸部CT增强扫描（图6）。介入放射科医生可以通过放置支架来暂时缓解患者的症状。化疗和放疗是决定性的治疗手段，尽管这样的患者长期存活率普遍较低。 7 硬膜外脊髓压迫 图8 胸椎恶性脊髓受压 许多癌症患者因背痛到急诊科就诊，急诊医生必须警惕，评估这些患者是否发生了恶性脊髓压迫症。多发性骨髓瘤、肺癌和乳腺癌最常发生脊柱转移和压迫。 恶性脊髓受压发生在胸椎的风险最高（图8），因为胸椎是血供最丰富、椎管也最狭窄的脊柱区域。 图9 […]
恶性肿瘤之所以可怕，就是因为它具有极强的侵袭性、转移性，尤其发生复发转移后，死亡率非常之高。据统计，绝大多数肿瘤患者死于手术、放化疗后的复发转移。 由于癌症容易发生复发转移，今天就一起来看看发生复发转移有什么征兆以及怎样来预防它！ 出现以下情况警惕癌症复发转移! 一、出血征象 出血也是肿瘤病人常见的症状之一。肿瘤体坏死往往会引起局部小量出血，但若肿瘤体侵蚀周围的血管，则会造成严重的大出血。常见的有呕血、黑便、阴道流血、尿血、流鼻血、痰中带血等。 二、阻塞征象 体内任何管腔内的肿瘤体增大，都会引起管腔变化，最常见的是管腔狭窄，更有甚者会造成管腔阻塞。 胸腔的纵隔肿瘤增大，就会使上腔静脉和心脏受到挤压而离位，造成静脉怒张，出现供血不足，导致心慌缺氧； 气管和咽喉肿瘤增大，会压迫气管和咽喉部神经，从而出现气短和声音嘶哑、语不出声的征象； 腹膜后肿瘤和前列腺肿瘤增大，会压迫输尿管，出现小便不畅或无尿等临床表现的征象。 三、体重下降 病人体重下降是癌症常见的体征之一。病人通过治疗后，体重应保持平稳。如果在较长时间内又出现原因不明的体重下降，就应检查有无肿瘤复发的可能。 四、淋巴结肿大 患者通过治疗后，应关注自身各部位的淋巴结是否肿大。可经常检查淋巴系统，防患于未然。如颈部、下颌、锁骨窝、腋窝、腹股沟等部位这些淋巴区域是肿瘤转移的重要途径，不论是否出现疼痛，一旦发现肿大，应立即就医。 五、疼痛征象 肿瘤患者往往有转移病灶，病痛非常明显。一般多见于骨转移。瘤体直接浸润神经组织，或较大的瘤体压迫了体内管腔，都可引起组织坏死和产生炎症，出现疼痛征象。 骨转移症状 骨转移的患者最常见，也是最早出现的症状是骨头疼痛。早期患者会出现间歇性的疼痛，且较轻，卧床休息后可以得到化解。随着转移灶扩大，疼痛加剧，且表现为持续性疼痛。 还有一个常见症状为病理性骨折。椎骨的病理性骨折表现为椎体变形，塌陷，骨髓压迫症状，患者可以察觉到神经根痛或者感觉障碍。当病变发展到脊髓时，脊髓受压迫会引起截瘫。 此外，患者还伴有低热，乏力，贫血，消瘦，食欲减退等症状。值得一提的是，很多晚期患者发生病理性骨折，尤其是表现为脊柱骨折时，常被误诊为老年骨质疏松所致的骨折。 六、发热征象 肿瘤病人都不同程度地存在发热现象，这在临床上称为“癌瘤热”。肿瘤组织坏死，瘤体侵入腹腔神经丛，肿瘤代谢物进入血流，肿瘤脑转移等，均可引起发。 七、头疼是脑部转移吗？ 脑转移大部分都是出现在疾病的后期，一旦出现，病情往往会迅速恶化，预后大多不好。 脑转移的患者首要表现便是头痛，早期表现出轻微头痛，头晕，性格、行为改变等，严重的可有头痛、恶心、呕吐、肢体感觉，语言障碍及运动障碍等中枢系统的表现。 八、腹胀，肝区疼痛是肝转移吗？ 肝转移早期通常没有特别的症状，随着病情的进展，患者会出现乏力，消瘦，低热，肝区隐痛不适，腹部肿块，腹腔积液，腹胀及疼痛等，部分患者还可能出现黄疸。 癌症的复发和转移，主要与患者机体内环境的改变、机体的抗病能力下降等有关。大多数恶性肿瘤患者经手术、放化疗治疗后五年内复发，半年内的复发转移率高达69%。 原复旦大学附属肿瘤医院院长王圣忠强调，肿瘤治疗后6个月内是复发、转移的“高危期”，尤其是前三个月更是肿瘤转移复发的“高危关键期”。患者须谨慎对待。因此，定期复诊是终身性的。 在恰当的时间、给予恰当的预防和治疗，其实是可以有效降低肿瘤的复发转移风险。 因此，为了减少复发转移，建议合理饮食、适度锻炼、定期复查、忌烟酒、改善不良情绪、提高免疫力等。这些都能对减少肿瘤的复发转移起到积极作用。 怎样才能有效预防控制复发和转移？ 要有效预防控制复发和转移，应避免两种错误思想和行为。 一是被发现早期癌症后，不引起重视，不继续检查和正规治疗，以致延误病情，早期拖成晚期。 二是自己没有主张，病急乱投医，听信外行人不负责任的建议，东奔西跑，甚至随便让非正规肿瘤外科医生做手术，这是非常危险的最容易导致肿瘤扩散的行为。 虽然，目前还没有哪一家医院敢保证把所有癌症患者都治愈，但可以说，已经治愈了的癌症患者中至少99%是正规医院治愈的。 只有最大限度的减少癌细胞和保护好正常组织，才有可能治愈癌症远离复发。 经过初步正规治疗以后的癌症患者又如何预防复发和转移？ 这可能是大家更加关心的问题。 第一，制定系统科学的治疗方案。 在治疗前要由有经验的包括外科、放疗、化疗、靶向治疗、中医药肿瘤专家在内的专家组进行会诊讨论，制定详细的、完整的、系统的、科学的治疗方案。 显然，只有到综合性的专科医院才有条件做到这一点。在这里要提醒各位患者，在决定自己或亲戚朋友治疗方案时要多问一问，想一想，不要贸然做决定。 第二，要完成治疗计划。 手术、放疗、化疗、免疫和靶向治疗是目前常用的有效办法，但没有任何一种治疗方法单用就可以保证治愈癌症，绝大多数都需要综合治疗。 不要认为已经做了手术，甚至还是根治术就万事大吉。 有些患者手术和放疗以后还要继续化疗，这是防止肿瘤复发和转移的重要手段，也是手术以后还要做放化疗的重要原因。 术后放化疗可以大大降低复发率，提高生存率。当然，也不是放化疗以后就可以高枕无忧，有些病人手术或放化疗以前已经有远处转移，只是当时转移肿瘤很小，一般的检查发现不了。 中医药治疗是降低患者手术和放化疗毒副作用、提高生活质量、防止复发和转移的重要手段，但除非病情太过晚期，一般不宜单独应用。 第三，治疗以后要经常地、定期的复查。 任何恶性肿瘤患者在任意治疗后的任何阶段都有可能复发和转移，及时地、仔细地、定期地检查有可能早期发现转移和复发，以便及早采取措施处理，防止病情进一步恶化。 复查包括病人的自我检查和医院的定期检查。 病人自查主要是注意观察原来的病灶部位及其附近有无新生肿物、结节、破溃等表现， 有无新的疼痛感觉。 此外，还要注意全身变化，有无逐渐加重的乏力、食欲不振、体重减轻、贫血等表现，一旦出现上述情况应及时去医院检查。 第四，要保持乐观的心态，加强营养和体育锻炼。 研究证明，乐观的心态、良好的营养和适当的体育锻炼有利于保持人的免疫机能在最佳状态，充分发挥抗癌活性，加速康复和防止复发。 […]
据统计，癌症病人中有超过一半经历疼痛，转移或终末期病人癌痛发生率更高，有38.0% 的癌痛病人诉中重度疼痛 。 癌痛是癌症相关疼痛的简称，是指肿瘤直接引起的疼痛，或是癌症相关的特殊治疗带来的疼痛。 对癌症患者来说，癌痛不仅是一种身体上的疼痛，更是身心的打击。 当前，对癌痛的了解需要更多的普及，不妨通过以下判断题进行了解吧！ 1 只有晚期癌症患者才会癌痛吗？ 不是的。 实际上，任何阶段的癌症患者，都有可能出现癌痛。数据显示，临床治愈的癌症患者疼痛的比例大约占34%，初诊癌症患者疼痛比例大约为25%，治疗期间30%~50%的患者存在疼痛，晚期癌症患者的疼痛比例则可以达到70-90%。 2 出现癌痛代表进入中晚期吗？ 不是的。 癌症疼痛可以出现在癌症的各个阶段，早期癌症和临床治愈的癌症患者也有可能出现癌痛，随着病情的变化，癌痛情况可以改善或加重，但不可以用癌痛情况来判断病情。 3 癌症治愈后，就不会再痛了？ 也不是的。 癌痛出现的时机因人而异，癌症的每个阶段，甚至痊愈后都有可能会合并癌痛。 但不应该泄气！治愈癌症后的癌痛可以通过医疗手段进行治疗。 4 疼痛而已，忍一忍，没必要处理？ 不对。 疼痛是一种主观感受，一个“痛”字包含了从蚊子叮的一级痛到分娩的八级痛，而癌痛，在医学上被称为“生命不能承受之痛”，可以达到十级疼痛，不能只是忍一忍。 癌症患者要向医生、家人朋友等说出自己的疼痛情况，积极寻求帮助。 目前，癌痛的治疗方法众多，可以根据具体情况进行选择： 口服药物：最基本也是最主要的治疗方法。轻度疼痛可选择布洛芬、双氯芬酸钠等非甾体药物；中度疼痛使用曲马多、可待因等弱阿片药物；重度疼痛使用吗啡等强阿片药物。注意按照三阶梯止痛原则规范给药。 手术治疗：是一种重要的治疗方法，需严格遵循手术指征。 放疗、化疗：多用于骨癌、骨转移等患者，机制尚未明晰。 中医药：包括中药内服外用，静脉用药、针灸/针刺治疗、滴鼻等多种途径，止痛效果因人而异。 其他：认知心理治疗等。 另外，正常人无法靠想象去体会癌痛的疼痛程度，癌症患者家人、朋友应给予理解、鼓励和支持，同样是癌症治疗上很重要的一部分。 5 吗啡等止痛药容易上瘾？ 并不，成瘾机率很低。 常说的药物成瘾是指心理成瘾，指明知药物有害，但为了精神上的快感，无法自控地长期使用药物。 吗啡等阿片类药物是止痛作用，达到生理疼痛的缓解，而非精神上的快感。 因此，患者使用吗啡等阿片类药物大可不必紧张，规范用药即可。 6 疼痛不知道怎么描述，全靠医生判断？ 不对。 疼痛是一种主观感受，患者可以学着进行自我评估： 无痛（0分） 轻度疼痛（1-3分）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 中度疼痛（4-6分）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受干扰。 重度疼痛（7-10分）：疼痛剧烈，不能忍受，必须用镇痛药，睡眠严重受干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。 描述疼痛时，可以补充以下信息，帮助医生诊断： 疼痛部位，局部疼痛还是全身疼痛？ 疼痛时间和频率：什么时候开始疼的？是间歇性的还是持续性的？ 疼痛性质：刀割样疼痛、钝痛、隐痛，还是刺痛等？ 用过什么止痛方法？有没有吃过止痛药？是否有效？ 7 病友也癌痛了，我吃这个止痛药挺好的，可以分享给ta吗？ 不可以。 不同的药物适用于不同的患者，不良反应也因人而异。 […]
肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病发生发展的过程中，由于肿瘤的浸润、压迫、转移引起的危及生命的症状和体征以及治疗过程中出现的严重并发症，如不及时处理，往往会导致患者死亡。 常见肿瘤本身引起的急症有肿瘤压迫引起的上腔静脉阻塞综合征、颈部肿瘤压迫导致的急性呼吸困难、出血、穿孔（例如消化道穿孔）、肿瘤导致的发热和感染、疼痛、代谢危象（高钙血症、低钠血症）等。 肿瘤患者急症的临床表现复杂，可发生在肿瘤的各个阶段。 对于早中期患者，这些急症如能及时被发现和处理，不但可使患者转危为安，也为以后的治疗争取了时间，大大提高患者生存率；但对于晚期肿瘤患者，由于肿瘤进展并发症多，往往合并多脏器功能衰竭，治疗时要权衡利弊，主要以缓解症状，提高生活质量为主。 本文重点介绍5种肿瘤相关急症的处理与基本治疗方案。 一、低钠血症 临床表现： 临床上，血钠浓度＞120 mmol/L时，患者很少出现症状。 血钠在115 mmol/L～120 mmol/L时，患者会出现厌食、恶心、呕吐、腹痛、头痛、嗜睡、注意力不集中、肌肉痉挛、乏力等症状。 血钠＜110 mmol/L时，患者会出现意识障碍、昏迷、幻觉、癫痫、椎体外系症状、呼吸暂停、甚至死亡。 诊断步骤： 低钠血症的鉴别可以分3步： 确定是否存在真正的低钠血症，需要计算血浆渗透压，不同渗透压时低钠血症病因不同； 根据细胞外液容量状态判断是水潴留还是水丢失； 测定尿钠浓度，确定肾丢失或肾外丢失。 实验室检查： 血钠低于135 mmol/L可诊断为低钠血症。尿钠＞20 mmol/dl为肾丢失钠增多，尿钠＜20 mmol/dl为肾外丢失。正常容量低钠血症患者的尿钠浓度＞20 mmol/L，高容量低钠血症患者尿钠浓度＜10 mmol/dl。 低钠血症治疗 1. 急性低钠血症的治疗 低钠血症发生在48小时内，治疗目标为每小时使血钠升高2 mmol/L，可静脉滴注3%氯化钠，同时注射袢利尿剂以加速游离水的排泄，使血钠浓度恢复更快；如果出现严重的中枢神经症状（例如抽搐或昏迷等）可加快滴速。 在最初24小时内，每2～4小时监测生命体征、神经功能状态、血清电解质、液体平衡，随着病情缓解，间隔时间至6～8 小时，随后监测时间延长至12～24 小时。 2. 慢性低钠血症的治疗 寻找病因，病因去除后有些低钠血症随之消失；病因暂时不能去除的患者，限制水的摄入，抑制抗利尿激素（ADH）释放，增加溶质摄入并适当促进水排泄。 治疗原则为血钠上升不快于每小时0.5 mmol/L，第1个24小时内血钠不高于120 mmol/L。 3. 失钠性低钠血症的治疗 治疗主要原则是补钠，应首先给予等渗生理盐水，等渗盐水既可以补充血容量又能够提高血浆中钠水平。 利用下列公式计算补钠量：缺钠量（mmol/L)=（正常血钠-患者所测血钠）×体重×0.6，1克氯化钠相当于17 mmol，女性按总体水的50%计算，第1个24小时先补给总量的1/2～1/3较为安全。输葡萄糖注射液会加重低钠血症。 4. 稀释性低钠血症的治疗 这类患者治疗比较困难，纠正低钠血症给予钠盐可加重水肿，纠正总体水过多用利尿药则可加重低钠血症。原则上每天摄入水量应少于每天尿量和不显性失水量之和，可适当使用襻利尿剂增加水的排泄；限水外，同时也要限钠，一般每天氯化钠摄入量不超过3克。 5. 脑耗盐综合征（CSWS）治疗 CSWS大多是一过性，多3～4周后逐渐恢复，处理原则主要是积极补充血容量，纠正钠负平衡，以平衡液静脉滴注治疗为主，同时，纠正低钠血症过程中，需要控制血钠的纠正速度，防止渗透性脱髓鞘综合征。 二、中性粒细胞减少伴发热 实验室检查： 全血细胞计数是基础检查，白细胞计数是诊断依据，并应行细菌培养和真菌培养。血培养推荐同时行两套血培养检查：存在中心静脉置管（CVC），血标本从CVC管腔采集和外周静脉采集；无CVC，应采集不同部位静脉两套血标本培养。 […]
处于肿瘤康复期的张大爷，最近突然觉得腰部隐隐作痛，怀疑自己发生骨转移了，赶紧跑到医院找医生“救命”，经过检查，张大爷并没有发生骨转移，而是腰椎间盘突出导致的腰部疼痛，真是虚惊一场！ 相信很多肿瘤患者对“转移”都异常敏感，有的人过度关注，有的人对于“肿瘤转移”存在很多错误的认识，这些错误认识可能会耽误治疗，影响康复，甚至危及生命！ 本篇为大家总结了关于肿瘤转移常见的误区，以期能够纠正大家的错误观念，正确认识肿瘤的复发转移！ 疼痛就是转移了 骨转移是指癌细胞偷偷地钻进骨头里，严重影响患者的生存期和生存质量，而且发病率较高，平均每5个患者中就会有1个发生骨转移，是让肿瘤患者及家属闻之色变的一种病情进展。但并非肿瘤患者出现疼痛，就代表肿瘤转移了！ 肿瘤患者一般年龄偏大，年龄或其他原因导致的腰椎间盘突出、颈椎病、肩周炎、半月板损伤等非肿瘤原因也会导致相应部位的疼痛。 另外，肿瘤治疗也可能会导致疼痛，如化疗导致的周围神经痛、胸部手术后肋骨疼痛，以及腰部手术后的腰背痛等。 那什么样的疼痛需要警惕转移呢？ 疼痛程度随着时间逐渐加重，常在夜间发作，吃止痛药多数没有效果。 疼痛伴随其他症状，如发热、进食困难、虚弱乏力等。 CTC\CTDNA等肿瘤标志物升高，就是转移了 单纯的肿瘤标志物升高，是没有办法确诊肿瘤转移的！ 循环肿瘤细胞（CTC）是癌症发生和发展过程中，从癌症组织脱离释放到血液当中的一小部分癌细胞。 循环中的脱氧核糖核酸（ctDNA）是原发肿瘤甚至是转移形成的新肿瘤上的细胞破裂掉落下来的DNA片段，进入了外周血循环系统。 这两个指标在预测肿瘤转移中具有较高的敏感性，但肿瘤标志物水平的一次升高，并不能说明癌症一定出现了复发或转移，需要在一段时间内进行连续测量，动态监测，结合影像学检查，才有参考价值。 只要过了5年生存期，就不会转移了 我们常听说，肿瘤患者如果安全度过5年生存期，就相当于临床治愈了。很多患者就认为，只要过了5年生存期，肿瘤就不会转移了。 这种说法并不确切！研究显示，首次治疗的1~3年，为肿瘤复发转移的高危时期。之后2年的复发转移概率相对低一些，5年之后复发转移概率会更低一些，但并不代表不会转移！ 以乳腺癌为例，其复发转移时间有两个高峰，一个是在手术后的2-3年，特别HER-2过表达及一些高风险的患者，第二个高峰是在术后第7-8年，主要是激素依赖型的乳腺癌患者。因此，即使过了5年生存期，我们仍不可掉以轻心！ 手术切除了就不会转移 手术往往只能够切除瘤体及瘤体附近的肿瘤组织，很有可能有一些肿瘤细胞在手术时已经“渗入”到其他看似正常的组织中了。在天时地利的情况下，手术后“潜逃”的肿瘤细胞继续“生长”，仍然会导致肿瘤转移。 也正是因为如此，多数患者在手术结束后还会辅助放化疗、免疫治疗、靶向治疗等，尽量消灭“潜伏”的癌细胞，减少复发转移的几率。 发生转移就没救了 很多人都认为肿瘤发生了转移就等同于生命快走到了尽头，简单来说就是等死。其实并非所有的癌症复发转移后都无药可救，根据肿瘤的类型和转移的方式，会有相应的应对方法。 癌细胞发生转移先不要着急，如果仅仅转移在单个器官中，转移病灶比较小，往往可以通过手术或放化疗将转移病灶消除。 有些发生转移的朋友知道自己的病情之后就丧失了治疗的信心，心情跌倒谷底，抗拒治疗，这样的情绪下，不仅会错过治疗时机，还会加重病情。所以，在得知复发转移时，应该听从专业医生指导，配合治疗。 写在最后 肿瘤患者应定期复查，及时发现转移病灶，及早接受治疗，这样才能提高生活质量，延长生命。
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