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应对骨转移:有迹可循、有计可施

作者:小D|2020年11月19日| 浏览:703

我们知道,恶性肿瘤生物学特征包括侵袭性生长、远处转移等。癌症的转移主要通过几个步骤完成,首先肿瘤细胞通过局部的基底膜进入血道或淋巴系统,通过循环系统到达全身,之后在局部定植,生长为新的肿瘤病灶。

说到转移癌,很多人都会想到骨转移。骨转移不但发生率高,而且还会给患者带来“难以承受”的痛苦。

癌症

哪些癌症容易出现骨转移?

虽然,所有恶性肿瘤都有发生骨转移的可能,但发生几率却并不相同。其中发生骨转移几率较高的六种癌症有:

因此,以上六种癌症患者在治疗或生活中,应给予骨骼常规检查的足够重视,癌症手术或治疗后必须严密定期随访检查是否发生癌症骨转移

Tips:一般癌症术后随访时间是3、6、12、24月。

骨转移的筛查与诊断

是不是真的发生肿瘤骨转移?疼痛并不是评价诊断“金标准”

骨转移筛查和检查方法主要是依据影像学检查,临床应用中要注意那些是筛选方法,哪些是确诊方法。

  • 骨放射性核素扫描(ECT):恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法,但不作为转移性骨肿瘤的诊断依据。

  • X 平片:检查恶性肿瘤骨转移的常规方法,可以显示骨骼局部的全貌,是骨科必需的检查方法。X 线平片早期诊断骨转移瘤的敏感性低,但由于 X 线检查的影像空间分辨率高,应用范围广泛,操作简便,价格便宜,辐射较小,因此仍然是诊断骨转移的主要检查方法。

  • CT:确诊恶性肿瘤骨转移的诊断方法,其诊断的灵敏度高于 X 线平片,可以更好的显示骨结构的破坏。CT 可以确诊某些 ECT 检查阳性而 X 线平片阴性患者的骨转移病灶。对于需要骨活检的病灶,CT 引导下病变处穿刺活检,可以提高骨转移病灶穿刺活检部位的准确性及操作的安全性。

  • 磁共振成像:目前诊断骨转移林敏度和特异度均较高的诊断方法。其显示骨髓腔内早期转移灶有特殊优势。由于影像学检查确诊骨转移的可靠指标骨破坏,而 MRI 检查不是判断骨破坏的可靠方法,因此,对于 MRI 用于骨转移的确诊存在争议。

  • PET-CT:PET-CT 可以较灵敏的显示骨髓微转移灶,早期诊断骨转移病变。PET-CT 可以同时检查全身器官、淋巴结以及软组织,以全面评估肿瘤病变范围。PET-CT 诊断骨转移及全面评估肿瘤病情有特殊优势,但费用昂贵

  • 骨活检:病理学是诊断肿瘤骨转移的金标准,但不是所有的骨转移瘤患者均需要骨活检。明确的癌症诊断合并影像学典型的多发骨破坏,骨转移瘤的诊断就可以确定。

  • 骨代谢生化指标:是近年来探索用于骨转移诊断及病情监测的新方法。反映溶骨性骨代谢生化指标:I 型胶原碳端肽、I 型胶原氮端肽等。反映成骨性骨代谢生化指标:骨特异性碱性磷酸酶、总碱性磷酸酶等。

诊断要点

ECT 是初步诊断骨转移的筛选方法,进一步确诊尚需要根据情况选择 X 线平片、MR 扫描或者 CT 等方法,必要时还可以考虑骨活检。

恶性肿瘤骨转移的诊断标准需要同时具备以下两项条件:

1. 经组织病理学或者细胞学检查诊断为恶性肿瘤,或骨病灶穿刺活检或细胞学诊断为恶性肿瘤骨转移。

2. 骨病灶经 X 线平片,或 MR 扫描,或 CT,或 PET-CT 检查证实骨破坏,并诊断为恶性肿瘤骨转移。

以往认为癌症发生骨转移意味着“判死刑”,患者和医生们往往消极等待、放弃或姑息性处理。现在越来越多证据表明,癌症即使发生骨转移也可以通过积极治疗取得很好疗效,或可带瘤生存,延长生命。

癌症

当出现了骨转移,我们该如何应对呢?

临床治疗骨转移主要以“平衡阻断”疗法为主,一方面治疗原位癌和转移癌,另一方面修复受损骨细胞,并阻断破骨细胞对正常骨质的溶骨性破坏,“攻补兼施”!

目前对于各种癌症发生骨转移有很多方法治疗,如脊柱骨转移肿瘤切除内固定、四肢骨转移肿瘤刮除内固定、四肢骨转移肿瘤切除假体重建、局部放疗、骨改良药物、靶向药物、化疗等

欧洲肿瘤学会关于癌症患者骨健康的指南(2014年)建议:“一旦诊断出骨转移,就开始使用骨靶向药物”。指南推荐的骨改良药物有唑来磷酸(骨转针)和地舒单抗(Denosumab),在减少和延迟骨相关事件SRE显示出较好的疗效和便捷性。

在2020年NCCN指南中,唑来磷酸和地舒单抗同样被推荐用于乳腺癌、前列腺癌、非小细胞肺癌骨转移的治疗。

  • 唑来膦酸第三代双膦酸盐类药物,由于和骨有高度的亲和力,能够比癌细胞优先到达骨代谢的部位,到达骨转移部位后,会和破骨细胞结合,抑制破骨细胞的活性,最终抑制破骨细胞介导的骨质重吸收过程,进而改善骨质、减少骨相关事件的发生。

  • 地舒单抗是一种人免疫球蛋白G2(IgG2)单克隆抗体,是首个精准靶向的RANKL抑制剂,对RANKL具有高特异性和亲和性。RANK 受体信号传导促进了骨质溶解和肿瘤生长。地舒单抗通过与RANKL结合,阻止其激活破骨细胞、破骨细胞前体和破骨细胞样巨细胞表面的RANK,从而达到抑制肿瘤生长和减少骨破坏的目的。地舒单抗在中国已上市。

唑来膦酸VS地舒单抗 该选哪个?

与唑来磷酸相比,地舒单抗在乳腺癌、前列腺癌和其他实体瘤患者可以降低首次SRE风险17%

不良反应诸如急性期反应、肾毒性、背痛、下颌骨坏死等方面,地舒单抗(皮下注射120mg)应用于实体瘤也均优于唑来膦酸(静脉注射4mg)

由于双膦酸盐绝大部分在肾脏代谢,所以透析患者中使用二膦酸盐中是禁忌的。而地舒单抗无需根据肾功能调整剂量、延迟治疗或暂停治疗。而且可以覆盖肾功能严重受损、甚至需要透析的患者

另外,在给药方式上,唑来膦酸(双膦酸盐)的给药方式为静脉给药,而地舒单抗为皮下注射。皮下注射使用更加方便,尤其是在疫情期间,患者不方便来医院输液,可以在院外接受皮下注射。

但从价格上,唑来膦酸属于乙类医保用药,相比地舒单抗来说经济负担要小得多。大家可从自身适应症以及经济能力来选择用药。

好消息是,2020年国家医保目录调整在即,地舒单抗注射液也位列《2020 年国家医保药品目录调整通过形式审查的申报药品名单》之中,国家医保目录调整工作已进入申报评审阶段,我们期待地舒单抗早日纳入医保,以惠及更多患者。

除了积极治疗,在生活中也要注意对骨骼的营养补充和防护。

癌症

骨骼保护的日常注意

1、保证钙的摄入

成年人的推荐钙摄入量是每天 800 毫克,50 岁以上要增加到每天 1000 毫克。我国居民膳食中的钙摄入量平均在 400 毫克左右,所以对于大部分人来说,补 400~600 毫克钙是合适的。

2、保证维生素D的摄入

一般成年人每天 200 IU,60 岁以上老年人推荐 400~800 IU。

适当吃一些动物的肝、蛋黄、海鱼、蘑菇等,添加了维生素 D 的牛奶、豆浆等也不错。别忘了从日光中获得维生素 D——每天至少户外活动半小时。发生维生素 D 不足或缺乏时,需在医生指导下口服维生素 D 制剂。

3、保证蛋白质的摄入

奶制品、鱼类和肉是主要的蛋白质来源,同时常吃大豆及豆制品也是好选择。当然,也不要忘了低盐饮食和戒烟戒酒。不止是吃钙片,在饮食上,要适当吃些鱼类、禽畜肉和蛋类,每天喝上 300 毫升牛奶也是很推荐的。

4、防止病理性骨折

为了预防肌肉萎缩等,应鼓励病人适当下床活动,但要注意避免冲撞,避免穿拖鞋或滑底鞋,不可用力提物或高举物品。

病人有病变疼痛的部位尽量少承受重量,改变体位时动作应缓慢,避免弯腰,以免引起疼痛加剧和病理性骨折的发生。

总之,癌症患者需要明确癌症发生骨转移,并非判死刑或等死,通过骨肿瘤专业医师仔细评估并制定周密的综合治疗方案,是有希望得到良好的治疗并取得好的效果的。

 

参考文献:

1.恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识.

2. Chen KS, Hernandez RK, Quigley JM, Pirolli MA, Quach D, Liede A, et al.Prevalence of renal insufficiency (RI) in cancer (Ca) patients (pts) with bone metastases (BM). J Clin Oncol 2013; 31:e12508.

3.ESMO Guidelines Working Group, Coleman R, Body JJ, Aapro M, Hadji P,Herrstedt J. Bone health in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2014; 25:124–137.

4. Henry DH. Costa L. Goldwasser F. et al. J Clin Oncol 2011;29:1125-32.

5. Henry, D. et al. Support Care Cancer, 2014; Mar22(3):679-87.

6. 2020 NCCN指南.

7.朱晓璐. 实体肿瘤骨髓转移患者的临床病理特征及预后分析[D].吉林大学,2020.

本文仅供医学药学专业人士阅读

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