活久见：PD1可能导致自身免疫性溶血！

肿瘤患者，通常都合并贫血，原因很多：缺铁、营养不良、肿瘤慢性消耗、隐匿性出血等。贫血对于肿瘤患者的影响也很大，会导致患者乏力、失眠、精神萎靡以及对药物副作用的耐受力下降等。因此，努力查明肿瘤患者贫血的原因，并及时给予针对性的治疗，意义重大。

在众多可能导致贫血的原因中，有一个不太常见的原因，是：自身免疫性溶血——这个词语，乍一看，怪怪的。但是，其实并不难理解：人体的免疫系统把血细胞，尤其是红细胞，当做了入侵的“坏分子”，进行攻击和破坏，导致红细胞裂解，血红蛋白丢失，因此导致人体贫血——红细胞、血红蛋白以及血红蛋白所携带的氧气，都是人体所必须的，人体的免疫系统为何为发神经、做出这样的“自杀”行为呢？

可能的原因之一，或许是因为患者使用了PD-1抑制剂等药物。近期，法国的Magalie P. Tardy教授报道了一例由PD-1抗体O药导致的自身免疫性溶血的案例。

一个75岁的老年女性，2014年3月被确诊为IIIB期的霍奇金淋巴瘤。患者先接受了2个疗程标准方案（ABVD方案）化疗，2个疗程化疗结束以后做了PET-CT，结果提示部分缓解，患者依然有发热、盗汗、体重下降等症状。因此，主管医生换了一套化疗方案：新药“苯达莫司汀”+靶向CD30的抗体耦联药物brentuximab vedotin，做了4个疗程。累计6个疗程的化疗结束，患者依然还有病灶残余：纵膈0.6cm的转移性淋巴结。这时候，患者发热、盗汗、体重下降等症状已经完全缓解。然后针对纵膈淋巴结，又做了放疗（36Gy）。患者的治疗就基本告一段落，回家休养了。

半年后，肿瘤卷土重来：横膈以及脾脏出现了病灶。2015年6月，主管医生给予了PD-1抗体O药治疗。注射前，患者的血红蛋白是123g/L，肝功能基本正常。

用药2次后，患者的肿瘤已经开始缩小（是的，PD-1抗体治疗霍奇金淋巴瘤就是起效比较快，而且有效率比较高的）。注射O药第二针后的第13天，患者到医院接受定期的抽血化验，一查血红蛋白只有63g/L——相比于基线，下降了一半！同时患者的胆红素升高（总胆红素：26μmol/L、间接胆红素24μmol/L），此外LDH升高。这几项联系在一起，患者出现了溶血，是基本确定的。接下来，患者又接受了一系列的检查（直接试验和间接试验，都查到了自身免疫性的抗体），证实是自身免疫性溶血。

赶紧启动针对性的治疗：2mg/kg（属于大剂量）的泼尼松+输血+其他对症支持。10天后，患者的血红蛋白恢复到了100g/L。此后，激素的剂量逐步减低，并于2015年10月，彻底减停。三四个月没有接受抗癌治疗，复查影像学，自然肿瘤是进展的。

由于一开始病人接受O药才打了一两针就起效了，其他治疗方案又很少，况且自身免疫性溶血已经痊愈。患者及其家属强烈要求再试一试O药，主管医生同意了。在严密和定期的监测下，患者又接受了6次O药治疗，自身免疫性溶血未再发生。

参考文献：
[1]Autoimmune hemolytic anemia after nivolumab treatment in Hodgkin lymphoma responsive to immunosuppressive treatment. A case report. Hematol Oncol 2016; 1–3