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|2022年10月11日| 浏览:1129
恶性肿瘤患者在化疗过程中经常会出现恶心、呕吐的症状,这既增加了患者的痛苦,大大降低了生活质量,使患者对化疗产生抵触和畏惧的情绪,对化疗的实施和疗效产生影响,又影响了食物营养的摄入,严重时甚至会导致脱水、电解质紊乱、体重减轻。
化疗相关性恶心呕吐(CINV)发生频率及程度取决于患者个体差异和化疗方案,根据化疗药物的种类、剂量、用法及途径而有所不同。

化疗相关性恶心呕吐分类

预期性呕吐:发生于曾接受化疗的患者,在下一次化疗前即出现恶心呕吐,其发生常与既往化疗不愉快的体验相关。

急性呕吐:化疗后数分钟至数小时内发生,高峰通常持续 5~6 h,常在 24 h 内缓解。

延迟性呕吐:在化疗 24 h 后发生,常发生于接受顺铂、环磷酰胺和蒽环类药物治疗的患者。

暴发性呕吐:指在预防性处理之后仍然出现的呕吐,并且需要给予止吐药物「解救治疗」的恶心呕吐反应。

难治性呕吐:指在既往的化疗周期中使用预防性和/或解救性止吐治疗失败,而在后续化疗周期中仍然出现的呕吐。

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止吐药物的分级

目前将化疗药物的致吐风险分为4级,即高致吐风险(HEC,≥90%)、中致吐风险(MEC,30%~90%)、低致吐风险(10%~30%)和极低致吐风险(<10%)。
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止吐药物的分类和机理

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化疗相关性恶心呕吐(CINV)的预防方案

静脉用药止吐方案
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口服用药止吐方案
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常用止吐药物使用简介和注意事项

1)5-HT3受体拮抗剂

化疗可使5-HT3从消化道的嗜铬细胞中释放出来,与消化道粘膜的迷走神经末梢的5-HT3受体结合,进而刺激呕吐中枢引起呕吐。5HT3受体拮抗剂通过与消化道粘膜的5-HT3受体相结合而发挥止吐作用。各种司琼类药物具有类似的止吐作用和安全性,可以互换。口服和静脉用药的疗效和安全性相似。常见的不良反应包括轻度的头痛,短暂无症状的转氨酶升高和便秘。增加5-HT3受体拮抗剂用药剂量不会增加疗效,但可能增加不良反应,甚至发生严重的不良反应(QT间期延长)。

  • 昂丹司琼(Ondansetron),半衰期约为3小时,口服后血药浓度达峰时间为1.5小时。主要在肝脏代谢,44%~60%代谢产物经肾脏排泄。在预防中高催吐化疗药物所致呕吐中,昂丹司琼推荐剂量为第1天口服16~24mg或静脉用816mg,第2~3天8 ng bid或16mgqd口服或816mg静脉用。解救性治疗推荐剂量为16ng口服或静脉注射,每天1次。昂丹司琼静脉用量不应超过16mg。大剂量昂丹司琼可能会引起QT间期延长。鉴于其心脏风险,FDA于2012年12月发出警告,并停用其单一注射的32mg剂型。

  • 格拉司琼(Granisetron),为高选择性5-HT’3受体拮抗剂,半衰期约为9小时,但个体差异较大。大部分药物在肝脏由肝微粒体酶P4503A代谢,12%的原形药物及47%代谢产物从尿中排出,其余以代谢物形式从粪便排出。在预防中高催吐化疗药物所致呕吐中,格拉司琼国外推荐剂量为第1~3天口服2mg每天1次或lmg每天2次,或静脉用1mg或0.0lmg/kg。解救性治疗同上。而国内常用的剂量是静脉用3mg,每天1次。格拉司琼透皮贴剂是格拉司琼预防化疗相关呕吐的新剂型,其作用持续长达5天。格拉司琼34.3mg/52cm2(贴片),每24小时释放3.1mg药物。化疗前24~48小时将透皮贴片贴于清洁、干燥、完整健康上臂皮肤上,根据化疗给药方案可保留7天。

  • 多拉司琼(Dolasetron),其活性代谢产物在肝脏中经CYP2D6和CYP3A进一步代谢,而后随尿液和粪便排出,半衰期约为8小时。在预防中高催吐化疗药物所致呕吐中,多拉司琼推荐剂量为100mg口服每天1次。然而,多拉司琼引起的心律失常风险较高(包括尖端扭转室速),FDA已于2012年12月发出警告,停止将多拉司琼用于化疗所致的呕吐治疗。 

  • 托烷司琼(Tropisetron),清除半衰期为7~8小时,70%以代谢物形式从尿中排泄。有未控制高血压的患者应用托烷司琼应谨慎,应避免应用10mg以上的剂量以免引起血压进一步升高的危险。托烷司琼目前缺乏大型临床证据证明其临床有效性,其预防化疗所致恶心呕吐的证据和推荐级不高。推荐剂量:只在第1天静脉用或口服5mg。

  • 帕洛诺司琼(Palonosetron),半衰期约40小时,50%在肝内代谢,代谢物生物活性极低,约80%在6天内由肾脏代谢。在预防急性呕吐方面单独应用帕洛诺司琼效果等同于多拉司琼,而优于昂丹司琼。而在化疗结束后24120小时的观察中,化疗前接受0.25mg帕洛诺司琼的患者,与昂丹司琼和多拉司琼相比,迟发性呕吐的发生率分别降低19%和15%。成人于化疗前约30分钟静脉注射0.25mg,第1天应用。最常见的不良反应与第一代5-HT3受体拮抗剂类似。

  • 雷莫司琼(Ramosetron),清除呈双相性降低,半衰期约为5小时,给药后24小时内尿中原形药物排泄率为给药量的16%~22%。雷莫司琼有口腔内崩解片0.lmg和注射剂0.3mg(2m)两种剂型。成人口腔内崩解给药0.1mg,静脉注射给药0.3mg,每天1次,另外可根据年龄、症状不同适当增减用量效果不明显时,可以追加给药相同剂量,但日用量不可超过0.6mg。偶可引起休克过敏样症状(发生率不明确)以及癫痫样发作。

  • 阿扎司琼(Azasetron)清除呈双相性降低,半衰期约为4.3小时,约64.3%原形药于24小时内由尿液排出。成人常用量为10mg静脉注射,每天1次。老年及肾功不全者,应慎用或减量。因缺乏儿童用药安全性研究,故儿童禁用。

2)糖皮质激素

地塞米松(Dexamethasone)是长效糖皮质激素,生物半衰期190分钟,组织半衰期3日,65%的药物在24小时内由肾脏排出。地塞米松口服或静脉注射用药。预防高度致吐性化疗的急性呕吐,地塞米松与5HT3受体拮抗剂和NK-1受体拮抗剂三药联合,于化疗用药当天预防用药;预防其延迟性呕吐,地塞米松与NK-1受体拮抗剂两药联合,连续用药3天。预防中度致吐性化疗的急性呕吐,地塞米松与5HT3受体拮抗剂两药联合,于化疗当天预防用药;预防其延迟性呕吐,地塞米松连续用药2天。预防低度致吐性化疗的呕吐,地塞米松于化疗当天用药。

如果化疗方案或化疗预处理方案已包含皮质类固醇,地塞米松的用量需要调整或不额外加用。由于NK-1受体拮抗剂是CYPA4的抑制剂,而地塞米松是CYPA4的底物,因此与NK-1受体拮抗剂联合用药时,地塞米松也需要减量。用地塞米松有严重不良反应风险的患者,长期用药应慎重考虑。

3)NK-1受体拮抗剂

阿瑞匹坦(Aprepitant)为NK-1受体拮抗剂,与大脑中的NK-1受体高选择性的结合,拮抗P物质。P物质为一种位于中枢和外周神经系统神经元中的神经激肽,通过NK-1受体介导发挥作用,与呕吐、抑郁、疼痛和哮喘等多种炎症免疫反应相关。福沙匹坦二甲葡胺是   阿瑞匹坦口服制剂的前体药物,注射后在体内迅速转化成阿瑞匹坦。

阿瑞匹坦可有效预防迟发性呕吐。研究证明在应用顺铂后的5天内,联合应用阿瑞匹坦、昂丹司琼和地塞米松比应用昂丹司琼和地塞米松降低20%的呕吐发生率。阿瑞匹坦80mg在多天化疗或患者恶心呕吐控制不佳等情况下可重复给药。

阿瑞匹坦口服后4小时即可达血药峰浓度,可通过血脑屏障,主要在肝内代谢,可能与细胞色素CYP3A4和CYP1A2有关,半衰期为9~13小时。

阿瑞匹坦是CYP3A4的抑制剂,阿瑞匹坦与主要或部分经CYP3A4代谢的化疗药物合用时应谨慎。

4)多巴胺受体阻滞药

甲氧氯普胺(Metoclopramide,胃复安,灭吐灵) 系多巴胺受体阻断药,通过抑制中枢催吐化学感受区(CYZ)的多巴胺受体而提高CTZ的阈值,发挥较强的中枢性止吐作用。起效时间口服0.5~1小时,静脉注射1~3分钟,作用持续时间1~2小时,半衰期4~6小时,经肾脏排泄。

在预防低度催吐化疗药物所致呕吐和解救性治疗中,甲氧氯普胺的推荐剂量是每天10~40mg口服或静脉用,或必要时每4~6小时1次,应用3~4天。

不良反应罕见张力障碍,可有静坐不宁腿综合征。对接受低度催吐风险化疗方案的患者,可在化疗第1天单独使用该类药物。因此在使用时一定要严格注意剂量问题,大剂量使用时可导致死亡。当药物剂量过量时,应使用抗组胺药或者抗胆碱药进行治疗,注意的是山莨菪碱由于不易通过血脑屏障,不宜用于甲氯氧普胺用药过量的抢救。

5)精神类药物

精神类药物可考虑用于不能耐受阿瑞匹坦、5-HT3受体拮抗剂和地塞米松或呕吐控制不佳的患者,但不推荐单独使用。

  • 氟哌啶醇(Haloperidol) 丁酰苯类抗精神药阻断脑内多巴胺受体发挥作用,主要为抗精神病抗焦虑作用,也有较强的镇吐作用,用于化疗所致恶心呕吐的解救性治疗,口服1~2mg每4~6小时1次,主要不良反应为锥体外系反应。

  • 奧氮平(Olanzapine) 非典型抗精神病药,对多种受体有亲和力,包括5HT2受体5HT3受体5-HT6受体、多巴胺受体(D1、D2、D3、D4、D3、D)肾上腺素和组胺H1受体。用于化疗所致恶心呕吐的解救性治疗,口服2.5~5mg,1日2次。

  • 劳拉西泮(Lorazepam) 又称氯羟安定,属抗焦虑药,是中效的苯二氮卓类镇静催眠药。在预防低中高度催吐化疗药物所致呕吐及解救性治疗中,0.5~2mg口服或静脉用或每4~6小时舌下含服。

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呕吐时如何饮食?

1. 给予清淡易消化的高营养、高维生素的食物;
2. 勿食辛辣、油炸、高脂肪、过咸、过甜、过冷、过热、有強烈气味的食物,忌酒及含咖啡因的饮料,少食含色氨酸丰富的食物,例如香蕉、核桃和茄子等。
3. 少吃多餐,当胃部明显有饱胀感应减少每餐的饭量。
4. 每日定时饮水(汤),注意避免大量快速饮水。
5. 进食前后尽量少饮水,固态和液态的食物分开吃,餐后勿立即躺下。
6. 恶心时可口含硬糖,薄荷糖或柠檬茶或进食偏酸的水果等。
7. 呕吐频繁或剧烈呕吐时,停止吃所有的食物和饮料直到呕吐停止,再缓慢进流质(水、米汤等);同时使用止酸药物,预防消化道出血。
8. 合理使用止吐剂。
9. 化疗后别急于进补,在化疗后第二周、第三周再开始进补也为时不晚,且更利于消化和吸收。

文章内容整理自:医脉通肿瘤科、丁香肿瘤时间、医世象

本文由医世象 佐罗整编,转载请联系授权。

 

 

 


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