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胆红素升高的严重程度分级及梗阻性黄疸的危险性和处理原则

|2022年10月18日| 浏览:1281

本文所写的胆红素指的是血清总胆红素,总胆红素由直接胆红素和间接胆红素组成,是肝功的重要指标之一,其升高在临床相对并不常见,但当升高之后,尤其是出现黄疸的时候,经常意味着肝脏的问题比较严重,比转氨酶的升高更需要重视。

胆红素的基础知识比较复杂,本文就不做介绍了,大家只要知道胆红素是很重要的一项指标,比转氨酶更重要,如果明显升高,就会出现黄疸,如下图所示:

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 事实上,在肝功的指标中,血清胆红素和白蛋白的重要性高于转氨酶ALT和AST,也同样高于GGT和ALP,所以更值得关注。不要过于害怕转氨酶升高,通常情况并不危险,而胆红素的明显升高和白蛋白的下降,是远比转氨酶升高棘手的多的问题,往往提示真正的肝脏功能受到明显影响。

一旦出现黄疸,要尽快去医院诊治,无论是何种原因引起,都存在一定危险,有时甚至是肝功能开始衰竭的标志。

 

一、胆红素升高的严重程度分级

人体的绝大多数指标异常都可以通过CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events,常见不良反应术语评定标准)分级,前面几篇文章也有提到过,这是目前最通用和权威的区分指标异常严重程度的分级标准。

血清胆红素的升高通常称为高胆红素血症,可以按照严重程度进行CTCAE分级,如下所示(来自CTCAE 5.0):

1级

2级

3级

4级

T-bil(总胆红素)

>上限-上限的1.5倍

上限的1.5倍-3倍

上限的3倍-10倍

>上限的10倍

注:成年人的血总胆红素的正常范围通常是1.71-21umol/L(不同医院的结果可能不同)。

以备注里提到的正常值计算,21-31.5umol/L是1级,31.5-63 umol/L是2级,63-210umol/L是3级,>210 umol/L是4级。由此,我们可以判断总胆红素升高的严重程度。

二、胆红素升高的治疗策略

任何损伤肝脏的疾病都可能导致胆红素升高,常见的有肝炎、肝硬化、胆道结石、药物性、恶性肿瘤肝转移、胆道梗阻等。胆红素升高除了导致黄疸之外、还可以引起皮肤瘙痒、乏力、尿液呈深色和大便发白,但是,目前并没有能够有效的降低胆红素的药物,常用的保肝药很难起效。在胆红素升高时,最重要的是分析病情,寻找病因,然后针对病因实施治疗

如果是化疗、靶向或免疫治疗引起的胆红素升高,需要依据严重程度,同样是1级胆红素升高可以继续治疗,2级需要暂停治疗,恢复至1级后,考虑减量药物治疗。3级及以上通常需要停止原药物治疗,更换方案。

三、肿瘤患者合并梗阻性黄疸的危险性和处理原则

肿瘤患者合并梗阻性黄疸非常危险,如果没有得到有效治疗缓解,必然导致死亡。正常情况下,人体的胆汁由肝脏细胞分泌,通过胆道进入十二指肠,协助食物中脂肪的消化和维生素的吸收,当胆道梗阻后,胆汁无法排出,因此胆管明显扩张,胆汁在压力作用下逆流入血,引起黄疸。

梗阻性黄疸指的就是这种由胆道梗阻引起的黄疸,特点是黄疸进行性加重,可以几天或10几天时间,胆红素从正常增加到高达数百umol/L。只要梗阻不解除,胆红素会不断升高,会导致高胆红素脑病,最终引起昏迷和死亡。

肿瘤患者合并梗阻性黄疸一般是因消化道恶性肿瘤导致,常见的比如胰腺癌和胆道系肿瘤,可以直接压迫和堵塞胆道,非常容易引起梗阻性黄疸。再比如胃癌、肠癌合并胆道周围淋巴结转移,淋巴结的显著增大也可以压迫胆道,同样导致梗阻性黄疸。

处理原则:想尽一切办法解除胆道梗阻。

只要胆道梗阻解决,胆红素就会逐渐下降,就可解决燃眉之急。但是注意一点:靠药物完全不可能解决梗阻性黄疸,因为这是肿瘤压迫导致。有些读者觉得是不是可能用杀伤肿瘤的药物比如化疗、靶向或免疫来缩小肿瘤,减轻梗阻。但很遗憾,这几乎不可能,严重黄疸是常规化疗、靶向和免疫的禁忌症,因为黄疸就代表了肝脏出现了严重的功能障碍,而这些药物的使用存在毒副作用,意味着非常可能加速肝功能衰竭。

因此,这种情况不能指望药物,而是要进行针对性的操作。梗阻性黄疸时,要看的科室是普外科、介入科和消化科,当然,也有很多突发黄疸的患者直接看急诊,急诊科医生接诊后继续请各科室会诊医生协助诊疗,通常首先会做超声、CT或核磁来明确胆道梗阻的位置、原因和严重程度,然后再寻找解决办法。

以下是一般情况下普外科、介入科和消化科三个科室对应的处理措施:

普外科:部分梗阻性黄疸是可切除的胰腺癌或胆管癌导致,可以直接手术切除病灶,既争取了治愈机会,同时也解除了梗阻。

消化科:但是大部分梗阻性黄疸是晚期肿瘤压迫胆道导致,无法切除。消化科医生可以做ERCP(内镜逆行胰胆管造影),类似于胃镜,但操作难度更高得多,放置支架撑开被压扁的胆道,使得胆道通畅。但操作难度较大,而且有些位置的胆道高位梗阻难以放置支架。

介入科:这是解决肿瘤导致梗阻性黄疸的主力科室,常用的操作称为经皮肝穿胆道引流术percuteneous transhepatic cholangio drainagePTCD),是指在影像设备(通常为X线透视或B超)引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管,使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术,包括外引流、内引流和内外引流。内引流也是放置支架,只是经皮经肝放置导丝和支架,消化科放置支架是用内镜从口腔、食管、胃、十二指肠、胆管,再放置支架。

给患者的提醒是,如果能够放置支架的,尽量选择支架,因为外引流后体表一直有置管的伤口,胆汁源源不断的从胆道引流到体外的引流袋,相当于胆汁不能沿着胆管顺流而下,只能通过介入另插个管子,从体外引出,生活质量更差。

此外,从我的个人经验来看,我所见过的支架或单纯外引流患者,支架成功后胆红素恢复的更好,一般都能正常或接近正常,而PTCD外引流后患者的黄疸也能迅速减轻,但经常下降到上限的2-3倍,就不再下降,这也可能影响后续治疗。

发个PTCD的示意图(见下图),图中就是正常人的肝脏位置,里面的灰黑色部分就是胆道,PTCD外引流就是从体表插管入胆道,然后连接引流袋引出。所以,如果有内镜下放置支架或介入科PTCD放置支架内引流的机会,就尽量不选择外引流。

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小结

胆红素升高,尤其是出现黄疸时,比转氨酶等指标危险的多,需要按照CTCAE判别严重程度分级,并且积极寻找病因和干预,非常重要。尤其是要识别胆红素不断升高的梗阻性黄疸,尽快找普外科、消化科和介入科进行积极治疗,否则几乎都会导致死亡。

END

 


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