胆红素升高的严重程度分级及梗阻性黄疸的危险性和处理原则

本文所写的胆红素指的是血清总胆红素，总胆红素由直接胆红素和间接胆红素组成，是肝功的重要指标之一，其升高在临床相对并不常见，但当升高之后，尤其是出现黄疸的时候，经常意味着肝脏的问题比较严重，比转氨酶的升高更需要重视。

胆红素的基础知识比较复杂，本文就不做介绍了，大家只要知道胆红素是很重要的一项指标，比转氨酶更重要，如果明显升高，就会出现黄疸，如下图所示：

 事实上，在肝功的指标中，血清胆红素和白蛋白的重要性高于转氨酶ALT和AST，也同样高于GGT和ALP，所以更值得关注。不要过于害怕转氨酶升高，通常情况并不危险，而胆红素的明显升高和白蛋白的下降，是远比转氨酶升高棘手的多的问题，往往提示真正的肝脏功能受到明显影响。

一旦出现黄疸，要尽快去医院诊治，无论是何种原因引起，都存在一定危险，有时甚至是肝功能开始衰竭的标志。

人体的绝大多数指标异常都可以通过CTCAE （Common Terminology Criteria for Adverse Events，常见不良反应术语评定标准）分级，前面几篇文章也有提到过，这是目前最通用和权威的区分指标异常严重程度的分级标准。

血清胆红素的升高通常称为高胆红素血症，可以按照严重程度进行CTCAE分级，如下所示（来自CTCAE 5.0）：

注：成年人的血总胆红素的正常范围通常是1.71-21umol/L（不同医院的结果可能不同）。

以备注里提到的正常值计算，21-31.5umol/L是1级，31.5-63 umol/L是2级，63-210umol/L是3级，＞210 umol/L是4级。由此，我们可以判断总胆红素升高的严重程度。

任何损伤肝脏的疾病都可能导致胆红素升高，常见的有肝炎、肝硬化、胆道结石、药物性、恶性肿瘤肝转移、胆道梗阻等。胆红素升高除了导致黄疸之外、还可以引起皮肤瘙痒、乏力、尿液呈深色和大便发白，但是，目前并没有能够有效的降低胆红素的药物，常用的保肝药很难起效。在胆红素升高时，最重要的是分析病情，寻找病因，然后针对病因实施治疗。

如果是化疗、靶向或免疫治疗引起的胆红素升高，需要依据严重程度，同样是1级胆红素升高可以继续治疗，2级需要暂停治疗，恢复至1级后，考虑减量药物治疗。3级及以上通常需要停止原药物治疗，更换方案。

肿瘤患者合并梗阻性黄疸非常危险，如果没有得到有效治疗缓解，必然导致死亡。正常情况下，人体的胆汁由肝脏细胞分泌，通过胆道进入十二指肠，协助食物中脂肪的消化和维生素的吸收，当胆道梗阻后，胆汁无法排出，因此胆管明显扩张，胆汁在压力作用下逆流入血，引起黄疸。

梗阻性黄疸指的就是这种由胆道梗阻引起的黄疸，特点是黄疸进行性加重，可以几天或10几天时间，胆红素从正常增加到高达数百umol/L。只要梗阻不解除，胆红素会不断升高，会导致高胆红素脑病，最终引起昏迷和死亡。

肿瘤患者合并梗阻性黄疸一般是因消化道恶性肿瘤导致，常见的比如胰腺癌和胆道系肿瘤，可以直接压迫和堵塞胆道，非常容易引起梗阻性黄疸。再比如胃癌、肠癌合并胆道周围淋巴结转移，淋巴结的显著增大也可以压迫胆道，同样导致梗阻性黄疸。

处理原则：想尽一切办法解除胆道梗阻。

只要胆道梗阻解决，胆红素就会逐渐下降，就可解决燃眉之急。但是注意一点：靠药物完全不可能解决梗阻性黄疸，因为这是肿瘤压迫导致。有些读者觉得是不是可能用杀伤肿瘤的药物比如化疗、靶向或免疫来缩小肿瘤，减轻梗阻。但很遗憾，这几乎不可能，严重黄疸是常规化疗、靶向和免疫的禁忌症，因为黄疸就代表了肝脏出现了严重的功能障碍，而这些药物的使用存在毒副作用，意味着非常可能加速肝功能衰竭。

因此，这种情况不能指望药物，而是要进行针对性的操作。梗阻性黄疸时，要看的科室是普外科、介入科和消化科，当然，也有很多突发黄疸的患者直接看急诊，急诊科医生接诊后继续请各科室会诊医生协助诊疗，通常首先会做超声、CT或核磁来明确胆道梗阻的位置、原因和严重程度，然后再寻找解决办法。

以下是一般情况下普外科、介入科和消化科三个科室对应的处理措施：

普外科：部分梗阻性黄疸是可切除的胰腺癌或胆管癌导致，可以直接手术切除病灶，既争取了治愈机会，同时也解除了梗阻。

消化科：但是大部分梗阻性黄疸是晚期肿瘤压迫胆道导致，无法切除。消化科医生可以做ERCP（内镜逆行胰胆管造影），类似于胃镜，但操作难度更高得多，放置支架撑开被压扁的胆道，使得胆道通畅。但操作难度较大，而且有些位置的胆道高位梗阻难以放置支架。

介入科：这是解决肿瘤导致梗阻性黄疸的主力科室，常用的操作称为经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD），是指在影像设备（通常为X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术，包括外引流、内引流和内外引流。内引流也是放置支架，只是经皮经肝放置导丝和支架，消化科放置支架是用内镜从口腔、食管、胃、十二指肠、胆管，再放置支架。

给患者的提醒是，如果能够放置支架的，尽量选择支架，因为外引流后体表一直有置管的伤口，胆汁源源不断的从胆道引流到体外的引流袋，相当于胆汁不能沿着胆管顺流而下，只能通过介入另插个管子，从体外引出，生活质量更差。

此外，从我的个人经验来看，我所见过的支架或单纯外引流患者，支架成功后胆红素恢复的更好，一般都能正常或接近正常，而PTCD外引流后患者的黄疸也能迅速减轻，但经常下降到上限的2-3倍，就不再下降，这也可能影响后续治疗。

发个PTCD的示意图（见下图），图中就是正常人的肝脏位置，里面的灰黑色部分就是胆道，PTCD外引流就是从体表插管入胆道，然后连接引流袋引出。所以，如果有内镜下放置支架或介入科PTCD放置支架内引流的机会，就尽量不选择外引流。