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最新指南来啦!靶向、免疫雨露均沾,聚焦早期肺癌丨速读NCCN非小细胞肺癌v7

作者:半夏|2021年11月09日| 浏览:1377

随着对肿瘤治疗的不断深入研究,各种治疗手段及治疗药物层出不穷。而针对肿瘤的治疗也出台了多项指南和规范。指南的落地和更新推动了我国恶性肿瘤诊疗的规范化进程,指导着临床实践也确保了患者的最佳临床获益。近日,NCCN 非小细胞肺癌指南在2021年已经更新至第七版,此次更新主要聚焦在早期NSCLC的治疗上。

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更新亮点:阿替利珠单抗

获早期NSCLC术后辅助治疗推荐

靶向治疗和免疫治疗已经成为晚期、不可手术切除非小细胞肺癌(NSCLC)的主要治疗手段,相较于传统的放化疗,靶向治疗和免疫治疗显著改善了晚期NSCLC患者的预后。手术是可切除早期NSCLC的主要治疗手段,对于可切除的NSCLC患者,NCCN指南推荐开展以手术为主的综合治疗。作为肺癌多学科综合治疗的一种重要模式,术后辅助治疗是外科根治性切除后的重要组成部分,能进一步改善早期肺癌患者的预后、降低复发转移率、延长生存期。

在最新版的指南中,阿替利珠单抗被推荐用于 IIB 至 IIIA期NSCLC患者(肿瘤细胞表达PD-L1≥ 1%)手术和铂基化疗后辅助治疗。这是免疫治疗首次被推荐首个获批用于早期NSCLC治疗。

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阿替利珠单抗辅助治疗适应症的获批是根据IMpower010(NCT02486718) Ⅲ 期试验结果,共有 1280 名患者纳入了该实验并接受了顺铂+培美曲塞/吉西他滨/多西他赛/长春瑞滨治疗1至4个周期,然后其中1005名患者以1:1的比例随机接受每21天1200mg的T药或BSC。

该试验的主要终点是研究者评估的 DFS,该 DFS 进行了分层测试:

(1)II 至 IIIA 期疾病且 PD-L1 表达为 1% 或更高的患者;

(2)II 至 IIIA 期疾病的所有随机患者;

(3)意图IB 至 IIIA 期疾病的治疗 (ITT) 人群。

次要终点包括:ITT 人群的总生存期 (OS)、PD-L1 表达≥50% 的 II 至 IIIA 期疾病患者的 DFS,以及所有 3 个人群的 3 年和 5 年 DFS .

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根据在2021年ASCO年会上更新的最新数据显示,中位随访时间为32.2个月(范围,0.57-5),在PD-L1 TC≥1%的Ⅱ~ⅢA期患者中,虽然T药组尚未达到中位无病生存期(DFS),但是T药相比对照组有显示的DFS获益,对照组中位DFS为35.3个月(HR=0.66,95%CI: 0.50~0.88,P=0.004),36个月DFS率60.0% vs 48.2%。

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研究组和对照组中所有随机化任何PD-L1表达的II和IIIA期人群的中位无病生存期(DFS)为42.3个月(95% CI,36.0–NE)和35.3个月(95% CI,30.4-46.4 HR,0.79;95% CI,0.64-0.96;P =0.02);

在 ITT 人群中,研究组 (n = 507) 和对照组 (n = 498) 的中位 DFS 分别不可评估 (95% CI, 36.1–NE) 和 37.2 个月 (95% CI, 31.6–NE) (HR,0.81;95% CI,0.67-0.99;P =0.04)。

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从实验中的II-IIIA期NSCLC患者数据结果来看,与最佳支持治疗(BSC)相比,T药的加入与复发或死亡风险的小幅度降低相关,中位随访32.2个月后的HR为0.79 (P=0.02);在ITT人群分析中,T药降低复发或死亡风险的幅度具有临界意义,中位随访32.2个月后的风险比为0.81(P=0.04)。

更有中期分析的早期 OS 数据显示,在 II 至 IIIA 期疾病和 PD-L1 表达为 1% 或更高的患者亚组中,HR 为 0.77(95% CI,0.51-1.17),在 II 期至 IIIA 期疾病的所有随机人群中0.99(95% CI) , 0.72-1.33) ,在 ITT 人群中为 1.07 (95% CI, 0.80-1.42)。

晚期治疗:精准检测知道精准治疗

以基因为导向的合理化、个性化靶向治疗,成为NSCLC的研究热点,对于晚期NSCLC患者,NCCN指南推荐根据基因检测结果进行系统治疗。

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1.EGFR

一线全身治疗前发现EGFR19del 和L858R突变首选方案:奥希替尼(1 类);其他方案:厄洛替尼(1 类)或阿法替尼(1 类)或吉非替尼(1 类)或达克替尼(1 类);

或厄洛替尼+雷莫芦单抗,厄洛替尼+贝伐珠单抗。

一线全身治疗时发现EGFR19del 和L858R突变

完整的计划内全身治疗,或中断治疗采用奥希替尼(首选)或厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼或达克替尼或厄洛替尼+雷莫昔单抗或厄洛替尼+贝伐珠单抗(2B类)。

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一代、二代TKI进展的患者,若无症状或有脑部转移或寡转移,考虑局部治疗治疗如立体定向放疗;可继续行阿法替尼、吉非替尼、达克替尼或厄洛替尼±雷莫芦单抗/贝伐单抗;如果检测T790M突变,可选择奥希替尼(1 类)。

如果多发转移灶,则进行T790M检测,阳性首选奥希替尼。

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2.ALK

一线全身治疗前发现ALK突变首选方案:阿来替尼(1 类),布加替尼(1 类),劳拉替尼(1 类);其他方案:塞瑞替尼(1 类);

一定条件下可用方案:克唑替尼(1 类)。

一线全身治疗时发现ALK突变

可继续行系统治疗然后采用靶向治疗,如阿来替尼(优选)、布加替尼、劳拉替尼或塞瑞替尼、克唑替尼。

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一代克唑替尼耐药无症状或脑转移可以考虑继续采用局部治疗如立体定向放疗或继续采用克唑、阿来、布加替尼或塞瑞;脑转移可考虑立体定向放疗或阿来、布加替尼、塞瑞;寡转移可采用局部治疗如立体定向放疗或手术,或继续采用克唑替尼;多发转移可选择阿来、布加或塞瑞。

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二代阿来、塞瑞、布加耐药无症状、脑转移或寡转移可以考虑继续采用局部治疗如立体定向放疗或继续采用阿来、塞瑞、布加或劳拉替尼;多发转移可选择劳拉替尼。

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3.ROS1

一线全身治疗前发现ROS1突变首选方案:克唑替尼或恩曲替尼;

其他方案:塞瑞替尼。

一线全身治疗时发现ROS1突变可维持原治疗或改用克唑替尼、恩曲替尼、塞瑞替尼。

一线用药进展后推荐劳拉替尼或其他系统治疗手段。

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4.MET

一线全身治疗前发现met14跳跃突变

首选方案:卡马替尼、特波替尼;某些情况下可选择克唑替尼。一线全身治疗时发现met14跳跃突变

可维持原系统治疗或改用卡马替尼、特波替尼或克唑替尼。

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5.BRAF

一线全身治疗前发现BRAF V600E突变首选方案:达拉菲尼+曲美替尼;其他方案:维莫非尼;一定条件下可用方案:初始的全身治疗方案。一线全身治疗时发现BRAF V600E突变

可维持原治疗或改用达拉菲尼+曲美替尼。

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6.RET 

一线全身治疗前发现RET突变首选方案:Pralsetinib或Selpercatinib;其他方案:凡德替尼或Cabozantinib。一线全身治疗时发现RET突变

可维持原治疗或改用Pralsetinib(优选)或Selpercatinib(优选)或凡德替尼、Cabozantinib。

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7.KRAS.G12C

推荐AMG510

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8.NTRK

一线全身治疗前发现NTRK1/2/3融合首选方案:拉罗替尼或恩曲替尼;一线全身治疗时发现NTRK1/2/3融合

可维持原治疗或改用拉罗替尼或恩曲替尼。

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PDL1表达指导的免疫治疗方案

对于驱动基因阴性、晚期患者,根据PDL1表达水平,指南推荐不同的免疫治疗方案。

PDL1≥50%

首选方案:帕博利珠单抗单药(1类)、帕博利珠单抗卡铂或顺铂+紫杉醇(1类)、阿替利珠单抗单药(1类)、Cemiplimab单药(1类);

其他推荐:阿替利珠单抗+贝伐单抗+卡铂+紫杉醇(1类);阿替利珠单抗+卡铂+白蛋白紫杉醇(1类);纳武利尤单抗+伊匹木单抗+卡铂或顺铂+紫杉醇(1类);有时也可用纳武利尤单抗+伊匹木单抗(1类)。

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PDL1在1%-50%

首选方案:帕博利珠单抗+卡铂或顺铂+紫杉醇(1类);其他推荐:阿替利珠单抗+贝伐单抗+卡铂+紫杉醇(1类);阿替利珠单抗+卡铂+白蛋白紫杉醇(1类);纳武利尤单抗+伊匹木单抗+卡铂或顺铂+紫杉醇(1类);有时也可用纳武利尤单抗+伊匹木单抗(1类)或帕博利珠单抗单药(2B类)。

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