临床干预遗传性卵巢癌，这种疗法了解一下

中国每年卵巢癌新发病例5.21万，死亡病例2.25万。同时，多数卵巢癌患者发现时已为晚期，总体疗效并不理想，多数患者最终死于肿瘤复发和耐药，5年生存率不足50%，有效预防及早期发现有利于提高卵巢癌的整体疗效。

流行病学研究 显示，一般人群一生罹患卵巢癌的概率约为1.5%，携带BRCA1/2基因致病突变的女性发生卵巢癌的概率显著提高。有研究报道，携带BRCA1基因致病突变的女性罹患卵巢癌的概率高达59.0%，携带BRCA2基因致病突变的女性罹患卵巢癌的概率为16.5%。此外，携带其他同源重组修复通路相关基因及错配修复基因致病突变同样会增加罹患卵巢癌的风险，根据基因不同发病风险为3% ~ 11%不等。（推荐阅读：家族遗传性肿瘤—卵巢癌）

美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐，对于携带卵巢癌易感基因突变的患者，在相应年龄进行预防性输卵管卵巢切除术（risk reducing salpingo-oophorectomy，RRSO）。RRSO是否同时行子宫切除目前仍存在争议。近年来，有学者提出预防性输卵管切除及延迟性卵巢切除术（prophylactic salpingectomy with delayed oophorectomy，PSDO）概念，以避免过早切除卵巢对机体造成损害，其预防效果仍待证实。

目前NCCN指南明确建议的进行预防性手术的遗传性卵巢癌高危人群及其年龄为BRCA1（35 ~ 40岁）、BRCA2（40 ~ 45岁）、BRIP1、RAD51C和RAD51D（45 ~ 50岁）。此外，林奇综合征患者，一生中卵巢癌的发病风险为3.0% ~ 11.0%，子宫内膜癌的发病风险为12.8% ~ 48.9%，其发病风险会依据基因突变的具体情况而有所不同。因此，对于林奇综合征患者可考虑行预防性子宫切除术+RRSO。

对于其他遗传性卵巢癌相关基因突变携带者，是否需行预防性手术仍存在争议。有研究提示，PALB2基因突变可增加罹患卵巢癌的风险，但由于携带突变样本量较小，仍需大样本人群研究证实。目前，仅部分中心推荐对PALB2致病突变携带者进行预防性手术。对于携带TP53突变者，即利-弗劳梅尼综合征患者，尽管目前无明确证据证实其卵巢癌发病率显著升高。但基础研究提示，输卵管伞端TP53突变是STIC及高级别浆液性癌的前驱病变。因此，在临床实践中，需结合患者基因突变情况、个人史、家族史及手术意愿进行个体化处理。

1. RRSO术前准备

⑴ 手术时机：推荐携带有害基因突变的患者在完成生育或无生育要求后，进行预防性手术，同时，应告知患者预防性子宫附件切除术后的预期寿命获益随手术时年龄增长逐渐降低。例如，对携带致病基因突变的老年女性，应告知其相应年龄发病风险和预防效果。因此，建议患者在指南推荐年龄及时进行预防性手术治疗。

⑵ 病情评估：术前应完善CA125及盆腔B超，对于术前存在子宫附件占位性病变或CA125升高的患者，应告知可能根据术中快速冷冻切片病理学检查结果，改变手术方式和范围。同时，因预防性手术取材要求，应提前与病理科沟通，以免术中快速冷冻切片病理学检查影响后续石蜡包埋组织取材质量。

⑶ 术前告知：

① 替代治疗，尽管预防性双附件切除是目前最有效的降低卵巢癌发病的手段，术前仍需告知其他收效甚微的替代治疗，如密切筛查、药物治疗;

② 不良影响，预防性双附件切除术可直接导致绝经和不育，术前应告知患者绝经所带来的包括骨密度、心血管功能、性生活质量等不良后果，同时，对于仍有生育意愿但短期内不进行生育的患者，可考虑行胚胎冻存、辅助生殖等技术完成生育;

③ 扩大手术，应告知患者术中或术后意外发现卵巢癌的可能，需术中扩大手术范围或二次补充手术。

2. RRSO手术途径

开腹或腹腔镜手术均可，首选腹腔镜手术，有利于全面探查盆腔和腹腔情况。

3. RRSO手术过程

3.1 全面探查

3.2 双附件切除范围

完整的输卵管卵巢切除，所有的输卵管组织直至宫角处，切除2 cm的卵巢血管，以及包裹输卵管卵巢的所有腹膜组织，尤其是与输卵管/卵巢粘连的盆壁腹膜。

3.3 标本处理

3.4 同时行子宫切除术

目前，对危险人群行单纯性输卵管切除保留卵巢在卵巢癌预防中的作用并不明确，除临床试验外不作为诊疗推荐。于是有学者提出了PSDO的概念，即早期先行输卵管切除，待推迟的卵巢切除作为输卵管卵巢切除术的另一选择，以提高BRCA1/2突变携带者更年期相关的生活质量。荷兰一项前瞻性非随机多中心TUBA研究共纳入577例BRCA1/2基因致病突变携带者，其中394例患者接受了PSDO，154例患者接受了RRSO，RRSO组患者可考虑是否使用激素替代治疗，PSDO组患者推荐行卵巢切除的年龄为BRCA1（40 ~ 45岁）、BRCA2（45 ~ 50岁）。两组对比发现，PSDO患者围绝经期相关生活质量较RRSO患者显著提高。但其对肿瘤预防的效果仍待进一步随访证实。美国进行了类似的WISP研究（NCT02760849），其研究结论有待进一步随访。