PD-1/PD-L1病例

PD-1抗癌新时尚:术前新辅助,病理缓解率80%

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一直以来,学术界都有专家在倡导:PD-1抗体等免疫治疗,应该尽早使用。这个“早”有两层含义:第一,是尝试用到还可以手术的早期病人上;第二,是一旦确诊癌症,尽快开始使用——把这两层含义,用到极致,那就是PD-1抗体用于可手术的早期病人,手术之前的新辅助治疗。早期癌症,先用PD-1抗体(单独用或者联合其他药物),然后再安排手术。这样的做法,目前国外有不少临床试验在尝试,而且不断传来好消息。

 

01

肺癌:术前单用O药,病理缓解率45%

 

把PD-1抗体、PD-L1抗体用到早期癌症新辅助治疗、并率先发表研究成果的,是肺癌专家。最初的20例单独使用O药新辅助治疗的患者,45%达到了病理学主要缓解。

这项临床试验一共入组了21名早中期的非小细胞肺癌,在手术前先接受1-2次O药治疗,然后在第二次O药治疗4周内安排手术。开始O药治疗前会有穿刺活检的病理标本,手术后会有术后的标本,因此可以进行详细的基因检测、免疫分析,对比出用药前后的各种变化。21位患者,20位患者是在接受了2次O药后按计划完成了手术;1位患者由于出现了3级的免疫性肺炎,提前安排了手术,手术过程顺利。21位患者中,有1人手术过程中,发现肿瘤侵犯了气管,未完整切除肿瘤。从第二针O药打完,到手术的时间是18天,完全在计划内(4周)——因此,术前PD-1抗体的使用,不会导致手术时间被拖延。

21位患者,在接受O药治疗前,在接受O药治疗后又尚未接受手术前,拍了两次片子。结果提示:2名患者肿瘤明显缩小、18名患者肿瘤稳定、1名患者肿瘤进展——从影像学上判断,术前用1-2次O药,疾病控制率是96%,有效率为10%。

从影像学上,只能看到肿瘤的大小和形状,但是无法判断肿块里面癌细胞是否活跃、癌细胞的比例有多大以及癌细胞的死活。20位顺利接受了手术治疗的病友,可以通过对比接受O药前穿刺活检的切片和手术后的组织切片,来判断癌细胞的死活。结果显示:45%的病友,肿瘤组织中超过90%的癌细胞,在接受O药治疗后,已经坏死——有几位病友,切下来的肿块,甚至完全都是坏死的癌细胞,也就是达到了病理学意义上的完全缓解。

下图展示的是一位病友O药治疗前后,影像学及病理学的改变:这个病人非常有意思,O药治疗后,肿瘤从影像学上看,基本没啥变化,主刀医生以为O药治疗没啥效果;结果,肿瘤切下来才发现,O药治疗以后的肿块,切下来,已经基本没啥有活性的癌细胞了,原来片子上的大肿块,很可能已经是坏死的肿瘤组织同时包着一些纤维结缔组织——说的粗俗一点,O药治疗后,虽然肿瘤还是那么大一块,但是已经是肿瘤的尸体了。

 

 

02

III期肺癌:术前使用O药联合化疗,病理完全缓解率65%

 

既然,单独使用O药用于早中期肺癌,效果就如此不错。那么,是不是联合一点化疗,效果会更好呢。在今年的世界肺癌大会上,就有教授公布了这方面的数据,这个临床试验是这样安排的:在手术前先接受O药联合化疗,O药是360mg 3周一次,化疗用的是卡铂+紫杉醇,也是3周一次。做3个疗程,也就是一共是9周时间。9周时间结束,再休息3-4周,然后评估疗效,看看是否可以手术。对可以手术的病人,安排手术。

截止到目前,一共入组了46位患者,有20位患者完成了3个疗程的O药联合化疗后又顺利接受的手术。对手术切下来的标本,进行细致的病理学检验。结果显示:65%的患者,已经完全找不到癌细胞;另外还有15%的患者,癌细胞的成分不足10%——也就是说,III期的肺癌患者,接受O药联合化疗作为新辅助治疗,做3个疗程,就可以使2/3患者完全缓解,80%的患者疗效显著。

 

03

膀胱癌:术前单用K药,病理学完全缓解率42%

既然用于肺癌,疗效这么好;其他肿瘤的专家,也是跃跃欲试,类似的临床试验,正在世界各地开展,上个月K药单独用于肌层浸润性膀胱癌术前新辅助治疗的小规模临床数据,发表于JCO杂志。

一共入组了50名患者。确诊的时候,27名患者临床分期是T3期,21名患者是T2期,2名患者是T2-T3之间有淋巴结转移。在手术前,所有患者接受了K药治疗,1名患者出现转氨酶升高,提前安排了手术。所有患者,手术顺利完成。

结果显示:21名(42%)患者,肿瘤组织中找不到有活性的癌细胞;有27名患者分期明显降低,降到T2以下。

亚组分析显示:PD-L1表达超过10%的患者,使用K药后,54.3%的患者病理学完全缓解;而PD-L1表达低于10%的患者,病理学完全缓解率为13.3%。

下图总结了入组的50名患者,接受K药新辅助治疗后的疗效情况:

 

 

参考文献:

1. Neoadjuvant PD-1 Blockade in Resectable Lung Cancer. N Engl J Med. 2018 May 24;378(21):1976-1986

2. Pembrolizumab as Neoadjuvant Therapy Before Radical Cystectomy in Patients With Muscle-Invasive Urothelial Bladder Carcinoma (PURE-01): An Open-Label, Single-Arm, Phase II Study. J Clin Oncol. 2018 Oct 20:JCO1801148.

 

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