PD-1/PD-L1病例

癌症险些夺去了他的右手,但古稀老人勇敢说不!

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真的猛士,敢于直面癌症的侵袭,敢于正视治疗的艰辛。古稀老人,不逃避不退让,与癌魔硬刚,用坚韧、乐观写下一首生命赞歌!

 

曾老先生,如今年近 80,家住在安徽省无为县一个平静的村子里。曾老不抽烟不喝酒,日行 4 公里作为锻炼,平时的爱好就是聊天,无论生人熟人都能聊上好一阵子,跟你身边最健谈的老大爷一个样。但你稍微留心点就能发现,曾老的右手上少了一根小指头,这事还要从 5 年前的一场大病说起。

 

1

不起眼的小伤口

竟从炎症发展成癌症

2014 年,曾老的右手小指头出现了一个小伤口,看着像炎症但很久都没愈合。 由于没有其它症状,一家人都没当回事。两年来,炎症反反复复,时好时坏, 而且小指创口慢慢长出一个灰色小东西,周围红肿疼痛。

2016 年 4 月,县医院医生判断曾老的情况是炎症感染,并切除了曾老小手指的最末一个关节。可切除后的伤口仍旧难以愈合,红肿感染也更严重了。更糟心的是,曾老这时候还出现了全身的症状,伴随低烧,非常难受。这次家里人不敢再大意,决定去省医院再看,毕竟那里的医生见多识广,经验丰富。

到了省医,医生给出的建议是:“你们有条件去上海么?现在看起来挺严重!” 一家人这才意识到了问题的严重性,幸亏曾老的二儿子(曾先生)已在上海安家,他以最快的速度把父亲的手术病理切片送到了上海复旦大学附属肿瘤医院做进一步病理分析。

会诊结果确诊为“肢端型恶性黑色素瘤”,这是曾老一家第一次听说这个病。

负责曾老治疗的专家朱蕙燕教授以及主治医师徐宇教授告诉曾老,“你多年来对手指炎症的不恰当处理,是导致这一疾病的主要原因。反复不规范地清创处理, 如同去捅了马蜂窝,易引起严重后果”。

根据病理结果的提示,曾老的原发肿瘤深度为3mm且合并溃疡,而原当地医院的处理是截除一个指关节,这个切除范围完全不够,另外病灶厚度已经达到 3mm,腋窝区域淋巴结的转移风险也很大。

这次曾老一家不敢再有任何怠慢,立刻入住了上海复旦大学附属肿瘤医院,接受规范化的外科治疗。

 

2

复发持续

没想到,往后的日子这么艰难

2016 年 6 月,曾老在肿瘤医院进行了第一次手术——原发灶的补充扩大切除以及腋窝前哨淋巴结的活检。

黑色素瘤的切缘应为距离病灶 50px 范围,因此医师在原有的基础上,通过精确测量切缘,又截除了一段小指。此外,虽然曾老的腋窝区域没有临床可及的肿大淋巴结,但通过前哨淋巴结的活检证实,曾老的腋窝已存在淋巴管道的微转移。因此,曾老在原发灶扩大切除的基础上又进行了右侧腋窝的淋巴结清扫术。

术后病理证实曾老的黑色素瘤已进入了 III 期,根据诊疗指南,他在术后需要进行为期一年的干扰素的辅助治疗来预防复发。

手术后曾老的伤口恢复得很好,也按照医师的建议,配齐了辅助治疗的药物回到老家休养并接受后续治疗。曾老一家人本以为就这样可以万事大吉,但事情显然没这么简单。

恶性黑色素瘤十分顽固,刚回家 1 个半月,曾老发现右上臂好像有新的结节长出来,而且一发好几个。2个半月时,新病灶变得严重,只能返回医院就诊。

经就诊,医生考虑曾老的右上臂出现了新的移行转移。

这又是怎么回事呢?肿瘤不是已经切除了,淋巴也清扫了呀?为什么那么快就卷土重来?曾老心中百思不得其解。

主治医师徐医生告诉曾老,移行转移,就好比肿瘤细胞在右手臂的皮下淋巴管内撒了种子,这是中国黑色素瘤,特别是肢端型黑色素瘤极常见的复发模式。移行转移在临床上比较难处理。对于数目有限的移行转移病灶,手术切除是首要选择。但“野火烧不尽,春风吹又生”,手术切除后很快会出现新的复发。因此,往往需要配合肢体隔离热灌注或全身化疗,来延缓复发。

但曾老年势已高,很可能无法耐受这些治疗的副作用(如肝损伤、乏力、精神 症状等),他唯一能接受的就是对移行转移灶及时的手术切除。

好在前几次曾老的移行复发转移灶较小,所以从 2016 年到 2018 年中,15个月的时间内曾老整整做了 5 次手术切除。

2018 年,当徐医生为曾老做第 5 次手术时,曾老右臂的皮肤已是疤痕累累,可谓体无完肤,而且曾老每次的复发间隔也是越来越短,病灶增大也是来得更加凶猛和密集。

这无疑给后续的手术以及术后皮肤的修复都带来了更大的困难。曾老觉得很绝望,他甚至向徐医生提出,“如果实在没有好的办法,这右手我不要了,咱截肢吧!”

这个念头让曾先生和其家人心疼不已,虽然老父亲年近 80,但依然耳清目明,他们深知如果“残废”对老人来说会是多么大的打击。于是,除了控制病灶外, 保住手臂成了家人的最大愿望!

 

3

微光乍现

国外有新药,我们想放手一搏

曾老的大儿子学历很高,读到了博士后,在美国也有不少人脉。其实在 2018年初,他们为曾老打听到美国有已经批准的新药(PD-1免疫抑制剂帕博利珠单抗)能治恶性黑色素瘤,而且能寄到国内。

但这种药毕竟当时没在国内上市,而且价格很贵,汇率换算过来用一次药大概要 4 万 5 千人民币,为此曾老一家人还专门召开了家庭会议讨论是否要用。

同时家人也与徐医生商议“国外买药国内用 ”的可能性,但这次却没有得到医生 的支持,医生认为这样做不符合医疗规定。即使带药回国,正规医院也禁止外来药物的使用和注射,因为药物的来源和储藏条件不明会让患者和医生都暴露在危险之中。

不过架不住新药的诱惑,曾老一家还是决定尝试从美国带药回来自行使用。遗憾的是这次尝试并没有带来理想的效果。由于药物价格贵,国内注射流程又繁杂,曾老只勉强进行了 2 个月的治疗,未能持续用药,病灶又一次复发了,曾家人无奈只能再次找到徐医生做手术。

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终有转折

感谢新药及时获批,感谢医生指明方向

2018年9月,当曾老一家再次心情沉重地出现在医院准备手术时,主治医生徐宇却暂缓了他的手术,而且这次他还带来了好消息。

他为曾老分析了目前的情况:首先,曾老手臂上移行转移灶的复发间隔越来越短,数目也越来越多,手术已不能作为曾老的理想治疗,另外每次手术曾老都要经受全身的麻醉,这对一个古稀老人而言风险较大。

第二,之前曾老曾短暂尝试的国外新药——PD-1免疫抑制剂帕博利珠单抗已经在中国获批了,在国内的商品名是可瑞达。更重要的是,在政府一系列利民政策下,这一国际新药已经以全球最低价在国内上市,符合要求的患者可申请享受买 3 赠 3 的慈善援助项目,患者可谓获益良多!

听到这样的好消息,曾老一家十分兴奋,但此时的曾老向徐医生提出了一个疑问,他觉得自己曾经花大价钱从国外自费使用了这种新药,但似乎效果不太好, 还是出现了复发,而且自己年龄大了,听别人说药物治疗特别是化疗会有恶心呕吐的症状让人生不如死,他宁愿开刀也不愿意受这份罪。

此时,徐医生的耐心解释再一次解除了曾老心中的顾虑——PD-1单抗为主的免疫治疗针对恶性黑色素瘤,特点是有效率高、有效时间长,但它也有“缺点”, 那就是起效需要一定时间,平均的起效需要 4-6 个疗程。

曾老上一次的尝试只用了 2 个疗程,恐怕还来不及看出效果。当然,从中国现有的数据来看,肢端型黑色素瘤免疫治疗的效果确实比欧美皮肤型黑色素瘤稍差,但针对移行转移病灶,目前还能使用瘤内病毒局部注射,帮助免疫治疗更 快更大地发挥疗效。而且无论是瘤内注射还是免疫治疗,它们的不良反应发生率都较低,不会像传统化疗一样杀死患者自己正常的血液细胞,引起白细胞下降或恶心呕吐,即使是高龄患者注意监测也能够顺利接受治疗。

听了徐医生的话,曾老悬着的心放下了一大截,但让他更坚定用药的原因,还在于儿子给他看了 K 药的说明书。曾老是知识分子,尽管年近 80,但可是识字有文化的。

以前用的美国的洋药,说明书全是英文他根本看不懂。但这一次可不同,当他看到K药的官方说明书上白纸黑字写着药物的适应症是“恶性黑色素瘤”的时候, 他感觉无比激动,又一次对治疗燃起了希望。他逢人就说:“我现在可是用上了特效药!“

就这样,曾老自 2018 年 9 月起开始了与 PD-1 抑制剂 K 药为伴的日子,治疗方案是 PD-1 免疫治疗与溶瘤病毒(瘤体内注射)联合治疗,每三周一次。用药非常方便,特别是 K 药免疫治疗,每次半小时就完成了,且没有什么明显的不适症状。

2018 年 9 月第 1 次联合用药后,曾老自己觉得手臂上的转病灶长得慢了,到第 2 次后,之前的病灶红块的地方没有继续增大,小红点(通常是新长出病灶的标志)也没有再出现。这可是个太惊人的变化! 曾老觉得从没有过这样的体验。

 

曾老第一次联合用药后,拍摄于2018年9月29日

 

据二儿子曾先生的描述,这种肉眼可见的改变,让一家人都燃起了信心。2019 年的春节,因为曾老少了病灶的困扰,一家人过得特别舒坦和踏实。

 

病灶明显好转,拍摄于2018年10月及11月初

 

用到 4 次后,曾老手臂上的多数小病灶都发生了不同程度的退缩,还有一部分病灶结痂,但却有 3 个病灶退缩缓慢,甚至还有增大的现象。曾老又开始担忧, 莫非又复发了?

 

个别病灶似有增大迹象,拍摄于2018年11月27日

 

但此时徐医生的及时鼓励和安慰让曾老吃了定心丸,“免疫治疗的完全起效需要时间,咱们别着急,目前其他病灶都看到了明显的疗效,我们继续用药观察。 至于这三个略增大的病灶,可以再做一次简单的切除。”

徐医生针对这三个有增大趋势的病灶又进行了切除,这一次切除相对简单,没有复杂的皮肤修补,且 PD-1 的治疗并没有延缓伤口的愈合,术后曾老恢复很快,而且剩余的病灶也在奇迹般地进一步继续退缩。

 

病灶结痂脱落,拍摄于2019年2月14日

 

到今年 3 月,曾老已经使用了 8 次 K 药,手臂上的病灶出现了明显的退缩和结痂脱落,而且新长出的组织与正常组织无异。到目前为止,曾老没有出现严重的不良反应,各项指标均显示正常。

 

病灶接近完全消退, 拍摄于 2019 年 4 月

 

曾先生这么描述现在曾老的病情,“如果说去年9月份的时候病情严重性是‘10度’,那现在我们‘2 度’都不到了,新药一用确确实实控制住了。身为人子,能让老父亲少受一点罪,真的觉得非常欣慰。”

 

5

抗癌路上的

天时、地利、人和

 

后来曾先生接受采访时,主动分享说 :“或许每个抗癌家庭都有类似的三阶段——治疗迷茫、治疗稳定/变化期以及治疗转机,我们家的特点就是家属更团结一点、父亲更豁达一点、经济条件稍好一点,这是我们的幸福。”

从艰难抗癌到病情稳定,曾先生还总结了3条制胜经验:

找对药物,药物对症、及时使用、配合治疗;

● 找对医生,主治医生徐宇教授耐心地沟通,让我们主动病情变化,还给老爷子加油打气;

● 经济跟得上:半年下来的治疗不便宜,升白针每针都要好几千块,PD-1现在有了政策好得多,以前在国外自己带药太贵了,老人的心态也放松了不少。

曾先生坦言,目前治疗压力少了很多,现在仿佛处在清晨的6点,黑暗已经远离,黎明的曙光即将到来,心中充满希望。

“因为有医生尽职尽责,提供专业帮助,在加上政策的红利,我们也算是非常幸运,所以想把好的心态和经验分享给大家。那天黑色素瘤病友会(注:指 3 月 9 日复旦大学附属肿瘤医院咚友会,点击查看详情:上海复旦大学附属肿瘤医院咚友会精彩回顾:医患深度交流打通生命之门!),我看到现场一百多号人,大多是家属陪着病患来的,大家的心态表情各有不同。但我想说,其实抗癌的过程家家相似,每家都有一本难念的经。希望所有癌患家庭也能够家人齐心,配合治疗,相信老天不会亏待我们。”

 

近日,曾老(左)与曾先生(右)送来一面锦旗感谢徐医生的仁心仁术

 

(完)

 

最后,我们也补充一些大家比较关心的关键问题:

 

Q1

现在曾老的治疗总共花了多少钱?

答:曾老二儿子负责家里账目,住院费不算的话,目前6次手术手术+用药费用总共36万,其中PD-1有赠药,但加上溶瘤病毒的注射费用,目前是30万左右。

 

Q2

PD-1准备用多久?

答:3月11日曾老治疗前,曾先生曾询问过徐医生治疗周期,收到的答案是在药物持续有效的情况下,PD-1标准治疗持续使用2年时间可以停药。因为治疗效果明确,曾家人会一直坚持用药,但家属考虑如果病情继续稳定,能不能拉长用药间隔时间(正常是21天),例如1个月或40几天使用,但这是家属计划,还未与医生讨论。

 

Q3

治疗过程中,曾老知道自己的病情么?

曾老知道并全程参与自己治疗方案的制定,其实曾老年轻时还做过护士,现在他每次检验报告也都自己拿,拿到之后与之前指标进行对比。用家人的话来说,“我们相信医学,上海和北京已经是中国解决这个毛病的医疗水平最高的地方,所以也没啥可隐瞒的。”

因为曾老看手机不方便,家人每每看到案例就会与曾老分享,这样他得到的信息也足够多,每次住院曾老就成了病房的中心,分享一大堆经验。

他第一次打针的时候,还把中文说明书说完全摊开,看到黑色素瘤四个大字,兴奋得不得了,逢人就讲这个药就是为我量身定制的,别提多开心了。

曾老曾在全家最低落的时候开导家人,“我这一生已经够本了(很值当),没什么好怕的,毕竟躲不掉,只能去面对了。”

您说是吧?

最新消息:帕博利珠单抗有望在2019年进入国家医保,惠及更多患者。

 

徐医生看诊,详细了解患者病情

 

最后,曾老的主治医生徐宇教授想对大家说:

尽管黑色素瘤仍然是一种恶性程度很高的疾病,但是同过去相比,现在的治疗效果已经大幅提高了。这要感谢我们的医学家和药学家的不断探索和创新,发明了毒性小疗效高的免疫治疗,把晚期黑色素瘤的5年生存率,从原来的几乎为0,提高到了现在接近50%,未来随着联合治疗的不断探索和应用,这一数字将进一步提高。

现在得了黑色素瘤,绝对不是判了死刑,治愈也终将不再是神话。所以我们的病人们,尽管不幸罹患了这一顽疾,但也要庆幸活在了好的时代。大家要珍惜自己的生命,珍惜家人的陪伴,感恩医护的辛劳,要乐观地面对疾病,积极地投入治疗,勇敢地与病魔斗争。人生路上再多挫折和苦难,也要努力活出不一样的精彩!

 

恶性黑色素瘤疾病背景

与西方国家不同,中国黑色素瘤患者以肢端型和黏膜型为主。

亚洲人和其他有色人种中,原发于肢端的黑色素瘤约占50%,常见的原发部位多见于足底、足趾、手指末端及甲下等肢端部位,原发于黏膜,如直肠、肛门、外阴、眼、口鼻咽部位的黑色素瘤约占20%~30%。疾病背景介绍来自《2018年中国恶性黑色素瘤的诊疗规范》。

徐宇医生简介

 

我们近期会邀请徐宇医生来为大家讲课答疑,您有什么想问的?请说明您的问题,我们会请医生在课程的答疑环节统一解答。

 

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本文由 咚咚肿瘤科 作者:小D 发表,转载请注明来源!

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