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乳腺癌,一定要进行淋巴结清扫吗?

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对乳腺癌患者而言,手术后的痛苦之一一定是淋巴结被“清扫”后并发症

——腋下术区出血、感染、肿胀积液、上臂皮肤感觉异常,上肢运动障碍、上肢淋巴水肿等。 乳腺实质内的淋巴管网与乳晕皮下的淋巴管丛“交互相通”,在淋巴循环的过程中,乳腺内的淋巴大部分引流到腋窝的淋巴结,少部分引流到内乳淋巴结,这样的特点决定了大部分乳腺癌细胞转移的第一站为腋窝淋巴结或内乳淋巴结。而了解乳腺癌淋巴结的转移情况,对于乳腺癌的治疗至关重要。

乳腺癌,都要经过淋巴结请扫吗?

大约10年前,凡是要进行乳腺癌手术切除的患者,无论是否已经发生淋巴结的转移,都要进行腋窝淋巴结清扫,大家普遍都认为,做手术时都认为将腋下的淋巴全部“清扫”才安全。随着对乳腺癌这个疾病认识的不断深入,了解到并不是所有的乳腺癌都会有腋窝淋巴结转移的,早期乳腺癌患者中,肿瘤小于2cm的,淋巴结的转移率约为10%,肿瘤2~3cm的患者中,也只有30%的患者在疾病诊断的同时已经出现了淋巴结的转移,也就是说,相当一部分乳腺癌患者在确诊时,并没有出现淋巴结转移。

同时,淋巴结清扫术带来一些术后并发症,接受淋巴清扫后的患者往往会发生手臂的肿胀、粗大,手臂疼痛不适,活动受限,不仅美观上会受到影响,生活质量也有所下降。传统的乳腺癌根治手术后进行腋窝淋巴结清扫的目的之一就是为了确定分期,看看淋巴结有没有转移、有几个转移,用来判断预后情况。对于某些患者而言,乳腺癌手术后并不需要进行腋下淋巴结的清扫。

什么样的乳腺癌,才要清扫?

那么如何判断一名乳腺癌患者是否要进行淋巴结清扫,如果一名患者术前并没有检测到腋窝淋巴结的转移,就不需要进行腋窝淋巴结清扫了吗?这时,我们要提到一个新概念:前哨淋巴结活检,前哨淋巴结,就像一位哨兵一样,守着乳腺癌转移的第一站,是判断是否需要进一步进行淋巴结清扫的关键步骤。前哨淋巴结是乳腺癌转移的“第一站”,如果没有发生转移,接下来的远处非前哨淋巴结的转移的概率就非常低,因此,可以用前哨淋巴结的情况来预测腋窝淋巴结的转移状态,这样就可以有针对性地对有转移的患者进行腋窝淋巴结清扫,准确率可以超过95%。如果没有转移,只摘除前哨1~3个淋巴结,就可以使绝大部分患者免受腋窝淋巴结清扫带来的痛苦。

检测前哨淋巴结的方法有染料显色法和核素法,都能得到比较准确的检测结果,这一技术已经在临床工作中广泛开展并写入指南,对于术前临床(体检和影像学)检查淋巴结未发现肿大或可疑淋巴结的乳腺癌患者,如果前哨淋巴结也显示阴性,就可以避免淋巴结的清扫术。但是,术前评估腋窝淋巴结为阴性的患者中,约有15%-20%将在术中前哨淋巴结活检时发现淋巴结转移,就需要额外进行选择性腋窝局部治疗。腋窝局部治疗包括腋窝淋巴结清扫及腋窝放疗,这与患者选择了保乳手术还是全乳切除相关。如果是全乳切除,前哨淋巴结转移的患者其剩余的非前哨淋巴结阳性率(转移率)非常高,一般会建议紧接着进行腋窝淋巴结清扫,但是对于接受保乳手术的患者,需要和医生充分讨论腋窝淋巴结清扫术的必要性。

美国外科肿瘤学学院的研究的近期研究结果表明,淋巴结转移不超过3个的保乳手术患者,也可以不进行腋窝清扫而通过全乳放疗的方式同样可以达到与腋窝清扫相同的治疗效果,前提是所有前哨淋巴结活检阳性的患者需要一些全身辅助治疗,这样的治疗模式虽然已经被写入指南,但是该试验的中位随访时间(6.3年)较短,尚不足以显示总存活率的差异,需要进一步的长期随访结果,所以仍需要患者术前与医生进行充分的沟通该术式的利与弊。

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