累及皮肤的免疫介导不良反应的病理生理学，确切的病理生理学机制尚属未知。白癜风仅见于应用PD-1抑制剂治疗的黑素瘤患者。
应用PD-1抑制剂时的发生率为7.5％至8.3％。据认为，活化的T细胞靶向黑素瘤的肿瘤抗原，同时与正常黑素细胞上的抗原存在交叉反应。
大疱性类天疱疮是一种自身免疫性疾病 – 据认为，PD-1阻断治疗可能使靶向皮肤中特异性抗原的自身抗体增加，然后导致水疱形成（以上数据非最新数据）。
基线皮肤检查：已知有免疫相关性皮肤病史的患者应该到皮肤科医生处就诊并进行基线皮肤检查。病症包括大疱性类天疱疮、银屑病、扁平苔癣、自身免疫性疾病如狼疮。
这些患者具有很高的暴发皮肤病症的风险，基线皮肤检查可确保皮肤科医生对患者进行随访，在实施检查点抑制剂治疗前，使患者的皮肤疾病得到最佳控制。
患有狼疮等自身免疫性疾病的患者被排除在临床试验之外，并且通常不会接受免疫检查点抑制剂治疗。如果患者接受免疫检查点抑制剂治疗，在皮肤病的治疗中不仅要包括风湿病科医生还要包括皮肤科医生，这一点非常重要。
皮疹类型
斑丘疹 – 最常见的皮肤毒副作用 – 病症范围从轻微的无症状性红斑到泛发性粉红色鳞状皮疹伴严重瘙痒 。
角质细胞肿瘤 – 包括皮肤鳞状细胞癌以及角化棘皮瘤 – 粉红色或白色鳞屑状病变。
银屑病或银屑病样疹 – 伴有厚厚的白色或银色鳞屑的粉红色斑块 – 可能发生指（趾）甲改变+关节受累。
扁平苔藓或苔藓样疹 – 顶部扁平的粉红色-紫色丘疹 – 可能累及口腔黏膜伴有糜烂+ Wickham纹 （花边样白色条纹） 大多数病症可通过局部外用疗法进行治疗。
起疱性皮肤病
大疱性皮肤病，如大疱性类天疱疮 – 伴水疱的红斑或荨麻疹斑块 – 病症范围从轻微/局限性到泛发性/严重 ，Stevens-Johnson 综合征（SJS）/中毒性表皮坏死松解症（TEN） – 发热+全身症状 – 水疱、暗色皮肤病变，皮肤疼痛 – 累及黏膜 皮肤出现水疱的任何患者都需要皮肤科医生参与治疗。
DRESS综合征：伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药物反应综合征 (DRESS)/药物诱导的超敏反应综合征(DIHS) – 罕见但在鉴别诊断中需要重点考虑的不良反应 。
DRESS综合征的特征是泛发性红斑 – 发热+ 全身症状 – 面部受累、面部肿胀、淋巴结肿大 – 嗜酸粒细胞增多症、非典型淋巴细胞增多症、转氨酶升高（通常会发生嗜酸粒细胞增多症，但有时，患者会发生非典型的淋巴细胞增多症。许多患者的病情会 累及肝脏，并出现转氨酶升高。）
皮肤毒副作用的诊断检查：详细的病史 – 癌症诊断、分期、治疗 – 皮疹的发作和严重程度 – 核查合并症、伴随用药，以排除其他诊断 ， 体格检查，特别注意 – 全身皮肤检查 – 皮疹形态（特别是水疱） – 体表面积 – 黏膜 ， 皮疹的图片记录 – 可用于进一步的特征鉴定+连续监测。
实验室检查：考虑全血细胞计数外加白细胞分类计数、基础代谢检查、肝功能检查 斑丘疹/皮炎 不良事件通用术语标准（CTCAE）分级。
1级-轻度：斑疹/丘疹<10％的体表面积，伴或不伴有症状（如瘙痒、灼痛）。
2级-中度：斑疹/丘疹占10% 到30% 的体表面积，伴或不伴有症状，工具性日常生活活动能力受限。
3级-重度：斑疹/丘疹>30%的体表面积，伴或不伴有症状 ，自我照顾的日常生活活动能力受限。
斑丘疹/皮炎的治疗
1级--轻度 (< 10% 的体表面积) ，继续应用免疫检查点抑制剂 ，口服抗组胺药 ，局部外用皮质类固醇。
2级--中度 (占体表面积的10%到30%) ，继续应用免疫检查点抑制剂 ，非紧急转诊皮肤科 ，口服抗组胺药 （如果需要口服抗组胺药，可以考虑每日应用 10 mg 的西替利嗪/氯雷他定，或每日应用 4 次 10 mg 至 25 mg 的羟嗪，或睡前应用）。
局部外用皮质类固醇 —躯干局部外用高效类固醇，例如，氯倍他索、丙酸盐、卤倍他索丙酸酯或二丙酸倍他米松乳膏或软膏，脸部局部外用低效类固醇。例如，阿氯米松、地奈德或氢化可的松 2.5% 乳膏。有大疱性皮肤病或严重皮肤不良反应的情况下，皮肤科可考虑进行皮肤活检。
3级--重度 (> 30% 的体表面积)，暂停免疫检查点抑制剂治疗，紧急/当天内皮肤科会诊 ，排除全身性超敏反应：全血细胞计数外加白细胞分类计数、综合代谢检查 ，口服抗组胺药，全身性应用类固醇。
有大疱性皮肤病或严重皮肤不良反应的情况下，皮肤科可考虑进行皮肤活检 对症治疗包括外用润肤剂、其他的凡士林润肤剂，如果需要替代含凡士林的润肤剂，则应用二甲聚硅氧烷润肤剂；口服抗组胺药；和高效外用皮质类固醇。
此外，应静脉注射强的松、甲基强的松龙或等效药物，剂量为每日0.5 至1 mg/kg，并在出现治疗反应时换为口服皮质类固醇，然后在 ≥ 4周内递减剂量直至停药。如果没有改善，剂量可以增加至每天2 mg/kg。
患有特别令人担忧或困扰患者的 3 级皮疹的患者可能需，要住院治疗，并咨询烧伤或创伤科室，应特别注意支持性治疗措施，包括体液和电解质平衡，尽量降低不显性失水并预防感染。
瘙痒症的分级
不良事件通用术语标准（CTCAE）分级
1级：轻度或局部2级 ，剧烈或泛发性 ， 间歇性、搔抓导致皮肤改变 ， 工具性日常生活活动能力受限3级 ，剧烈或泛发性 ， 持续性、自我照顾的日常生活活动能力受限或睡眠障碍瘙痒症的治疗 ，有轻度（1 级）瘙痒症患者和大多数中度（2 级）瘙痒患者均可继续免疫治疗。
对这些患者的对症治疗包括口服抗组，胺药，在受累的皮肤区域外用润肤剂和皮质类固醇激素。应用中效外用皮质类固醇治疗轻度瘙痒，应用高效外用皮质类固醇治疗中度瘙痒，但用于面部时应使用较低效的类固醇。此外，中度瘙痒症患者应接受非紧急性皮肤科转诊。
患有严重（3 级）瘙痒症的患者中，应暂停免疫治疗并进行紧急皮肤病会诊。对症治疗包括外用润肤剂、口服抗组胺药、口服或静脉注射强的松或甲基强的松龙（剂量为每日0.5至 1 mg/kg）以及应用GABA激动剂如加巴喷丁或普瑞巴林。
如果患者的瘙痒仍然难以治疗，则应使用阿瑞匹坦或奥马珠单抗（omalizumab）。在暂停治疗的同时，应每周对患者进行监测以观察病情改善情况。在皮肤不良反应（AE）恢复到 ≤ 1级并且患者的口服皮质类固醇剂量已递减直至停药后，可以恢复免疫治疗。仅在确诊或怀疑感染时使用抗生素。
何时考虑皮肤科转诊？
非紧急转诊，2级不良反应 ，非典型形态 – 银屑病、苔藓样、大疱性类天疱疮样 ，水疱<1%的体表面积 紧急/当天内转诊。
3级不良反应 ，水疱≥ 1%的体表面积 – 难以对大疱性皮肤病和Stevens-Johnson综合征（SJS）/中毒性表皮坏死松解症（TEN）做出鉴别诊断 ，累及黏膜 ，皮肤疼痛。
Stevens-Johnson综合征（SJS）/中毒性表皮坏死松解症（TEN）分级 3级--重度 ，皮肤脱皮<10％ 的体表面积并伴有相关体征（如红斑、紫癜、表皮脱落、黏膜剥离）4级--危及生命，皮肤脱皮≥10%的体表面积并伴有相关体征（如红斑、紫癜、表皮脱落、黏膜剥离），和/或出现全身症状以及相关的血液检查异常。
Stevens-Johnson综合征（SJS）/中毒性表皮坏死松解症（TEN）治疗方法： 应该将患者收入到重症监护病房或烧伤病房 ，应立即永久停止免疫检查点阻断治疗 ， 应核查药物清单和导致SJS/TEN的其他潜在原因 ，需要皮肤科在当天内紧急会诊 – 苏木精和伊红染色皮肤活检+/-直接免疫荧光法。
支持疗法是治疗的主要手段 – 电解质和补液疗法 – 小心护理创口 – 密切监测感染情况 ，治疗方法存在争议 – 可包括全身性应用类固醇、静脉注射免疫球蛋白治疗、环孢素、依那西普。
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