分享一个故事。元宵节的那天晚上，就在大家都在吃汤圆的时候，我收到了一位老人给我发来的一张照片：一对老夫妻捧着花，幸福地依偎在一起。
照片中的老太太是一位卵巢癌患者，记得去年临近过年的时候，由于没有定期复查，老太太已经复发，并且到了完全梗阻的地步，肠道上布满病灶不适合造瘘，身体状态也不适合化疗。专家放弃，家人绝望，除了她那绝不放弃的丈夫。老两口勉力支撑到上海求医问诊，得到的回复却是建议回本地支持治疗，甚至就连出租车司机都拒绝这样的危重病人上车。那时老人近乎崩溃的对我说，老天真是瞎眼了，我想抱着老伴从医院的天台上跳下去！
那个春节，那个万家团圆的节日，面对苦苦煎熬的老两口，我安慰的话语不知该如何说出口。 鉴于老太太的家族史（母亲卵巢癌、妹妹乳腺癌），尽管没有基因检测验证，我仍建议她在支持治疗的同时尝试奥拉帕尼，有效。梗阻缓解后，又接续四个化疗，有效，之后奥拉帕尼维持至今（病灶广泛，手术无法实现R0，不适合再次手术）。
一年后的元宵节，在这个人月两团圆的日子，老太太买了一束花送给丈夫，他们幸福恩爱的样子深深地打动了我。我在想，他们用生命诠释的爱情，恐怕连上天都为之感动吧。
家家有本难念的经。不知道别人家怎么样，我家的难点不在治疗选择（跟医生沟通良好，自己也懂），不在经济条件（廉价有效方案很多），难点是在看娃上面。我媳妇是医生，医生有多忙就不多说了，我自己也是朝九晚五的工作，夫妻双方看孩子的时间确实匮乏，只能依赖女方家五十岁老人。
为了方便看娃，一开始我们住六层，没电梯不方便上下楼就专门为丈母娘买了个一层洋房（买之前反复确认，丈母娘信誓旦旦说在这里住）。贷款三百万，进出只用上下一个台阶。看娃、家务不能兼顾，又专门雇了一个家政负责做饭和清洁。可带娃还是嫌累，巅峰时期丈母娘喊来她的妈妈和姐姐，三个人一起看娃，结果仍累，说腿疼，她自己怀疑可能会瘫痪，我找积水潭医院的病友家属仔细看片子，结论是静养即可，不需要手术和药物治疗。
但是还累又怎么办呢？孩子不满两岁，我硬着头皮送到幼儿园小托班，幼儿园从早上八点看到下午五点，心想这回能行了吧？我早上自己送孩子上幼儿园，幼儿园管三餐，晚上我六点就下班了，每天看一个小时孩子无论如何也算不上累了吧？
可就在刚才，丈母娘问我妈能下床了么（我妈四度骨髓抑制出院不到一周），我说能了。丈母娘很高兴，说这下太好了，说我爸妈能过来看娃了，她自己可以回家了，在我新家这里没有熟悉的朋友，一天天的呆着没什么意思。听完后我的心都冷了。真的，我的能力有限，实在满足不了老人层出不穷的需求。我下定决心了，实在不行让我媳妇辞职，专门看孩子。靠山山倒，靠水水流，人活在这世上，太难了，还是多靠自己吧。
卵巢癌治疗知识分享
关于卵巢癌使用pd1，最近越来越发现透明分型的有效率偏高。今天一位协和大夫也分享了一个病例，一位四次复发、骨转移的卵巢透明细胞癌患者在联合二线化疗+PD-1后肿瘤缩小90%以上（患者瞒着医生打的pd1），骨转移也消失了。
这种透明分型的医案不是一个两个了，因此个人建议卵巢透明分型的病友可以在一般情况良好并排除驱动基因突变的前提下，在正规治疗的同时，考虑哪怕小剂量联合一下pd1。 当然需要指出的是：1.没有卵巢透明分型的大规模数据，2.该患者当时副作用可不小，3.尽量别单药，要联合其他治疗。因此请结合医嘱，谨慎考虑，切勿盲目自行尝试。
到底o药好还是k药好？目前来看，k药更好。pd1在肺癌的数据比较成熟了，一个三期临床（keynote-024）验证了pdl1强阳性的肺癌患者，k药vs标准化疗，k药大获全胜。而之前的o药类似的三期临床，却宣告失败。另外，o+y药在tmb＜10的肺癌患者中，也并未显示出比标准化疗的优势。 由此可见，k药的疗效，还是更胜一筹。
2018年卵巢癌nccn指南更新要点再解读（一）
2018年卵巢癌指南已更新，林仲秋教授开办的“逸仙妇瘤”公众号对次进行了详细解读，囿于解读多面对医学届人士，因此白兔在此基础上对更新的重点内容再次进行解读。
1.静脉和腹化。1期患者仅考虑静脉化疗，2-4期患者可考虑静脉或静脉+腹化。个人认为，1期患者治愈率较高，因此无需考虑副作用较大的腹化。2-4期残留肿瘤小于1厘米的患者，腹化存在较大受益可能，因此腹化+静脉同样列入一线方案供医师选择。
2.维持治疗。三期及以上患者复发概率较大，因此指南特别提出了维持治疗的新观点，主要集中在抗血管生成靶向药（贝伐单抗和帕唑帕尼）、parp抑制剂（奥拉帕尼、尼拉帕尼、雷卡帕尼），无论有无brca突变皆可考虑。
但个人认为，抗血管生成靶向药很难延长总生存期，是否使用需要患者谨慎选择，且帕唑帕尼甚至可能缩短亚洲女性总生存期，而parp抑制剂若无brca突变则对总生存期同样影响不大，因此个人考虑，若无突变可以关注抗血管生成靶向药+parp联合的方式，如西地尼布+奥拉帕尼，贝伐单抗+奥拉帕尼，乐伐替尼+奥拉帕尼。
3.基因检测和靶向治疗。指南首次推荐所有的复发或未控的患者进行至少包括：BRCA1/2，同源重组通路基因、微卫星不稳定性或DNA错配修复的基因检测，目的是看患者是否适合parp或pd1治疗。
但指南也同时指出，papr抑制剂更适合brca突变且铂敏感患者用于维持治疗（两个必要条件）。个人认为，若患者无brca突变且铂耐药，有效率就很低了。既往研究表明，此类患者有效率约为5%，甚至弱于他莫昔芬、来曲唑等内分泌治疗疗效，更弱于几乎任何一种化疗单药的有效率，基本上没有尝试的价值。好药先用啊！女同胞们！
4.“真”一线化疗方案。国内各个医院推出过各种“一线化疗”方案套餐，过半是“假”一线方案。指南重点推出的“真”一线方案是：紫杉醇或脂质体阿霉素或多西他赛，联合卡铂或顺铂。因此，紫杉醇脂质体，奈达铂，洛铂等均非一线化疗药物，而是增加科室收入的产物。
5.淋巴清扫。指南仍“固执”地推荐术中尽可能全面清扫能够切除的淋巴结，最好达到肾血管水平，而非国内部分医院的“选择性”切除。
6.pd1。推荐msi-h或dmmr患者使用。这一点无需多言，几乎快讲烂了。如果经济条件允许，建议做全基因检测+tmb，避免mss却tmb高的情况遗漏。
总得来说，此次指南更新内容较多，主要集中在靶向治疗和腹化方面，免疫治疗由于缺乏更大规模临床验证，指南仍显谨慎。
在最新的2019SGO大会上，乐伐替尼+紫杉醇周疗（n=26）对铂耐药卵巢癌患者有效率达71%，控制率96%。ps:这是目前为止，对铂耐药卵巢癌患者数据最佳的用药组合，最强v靶再次展现惊人疗效。
此外，k+贝伐+环磷酰胺（n=40）对铂耐药或者拒绝铂类的卵巢癌患者，疾病控制率也达到95%的惊人成绩。ps:值得注意的是，此临床实验环磷酰胺是小剂量应用，50毫克/天，这种微小剂量理论上对抗肿瘤效果不佳，临床多用于抑制免疫（如类风湿型关节炎和各类自身免疫疾病），与pd1药理相饽，但目前欧美很多临床实验都采取50毫克/天剂量的环磷酰胺用于联合各类免疫的抗肿瘤治疗。
此联药方式，对于抗拒化疗的患者是重大福音，毕竟虽然环磷酰胺也是化疗药，但50毫克的耐受性良好，临床研究中仅有1名患者3级白细胞减少。
有某位坐拥两百万粉丝的大V医生，答复病人卵巢癌的问题，我说他回答的不对，然后人家立马气势汹汹的要跟我辩论。过了几个小时后，事态陡然回缓，说他在复习指南后，觉得我以现在的标准指责他两年前的答复不合适……。问题是，这种基础问题还用查指南吗？还有，为什么他的态度转变的这么快呢？因为我微博里几篇不成型的文章？
传统治疗模式下的卵巢癌总生存期
各阶段生存期如图，纵向是CA125水平，横向是时间轴。我们可以看到：
第一阶段治疗：卵巢癌初治的PFS（无进展生存期）是18.2个月，也就意味着从初治到复发的时间是18.2个月，其中还要减去6次辅助化疗的时间（一般是5个月左右），根据我们在小学时期掌握的数学知识：18.2-5=13.2个月，所以说初治结束后，一般1年左右就复发了。
第二阶段治疗：卵巢癌第一次复发后的PFS（无进展生存期）大概是10.2个月，这就意味着初次复发后一般只能控制10.2个月的病情。由于我们复发后无论手术与否，一般也要完成6次化疗（同样是大概5个月的治疗时间），10.2-5=5.2个月，所以第一次复发治疗结束后，大概只有5-6个月的无治疗“空窗期”。
第三、四阶段治疗：卵巢癌第二次复发后的PFS（无进展生存期）大概只有6.4个月，而第三次的PFS就更短了，仅有4.4个月，基本上陷入了“化疗不息、生命不止”的死循环，直至最后无药可救。
看起来是不是很悲观？说实在的，这么算来算去，卵巢癌患者的OS（总生存期）大概是4年时间，其实已经比我们现实世界里卵巢癌患者的一般情况要好，能达到图中这种治疗效果的，已经算是没走弯路、比较顺利了。
所以说，对于我们晚期患者而言，无论是否存在BRCA在内的同源重组修复缺陷，靶向维持治疗都是相当重要的。当然了，具体怎么用，还是有讲究的。 参考文献： Markman, M. er al. 2000. The Oncologist. 5(1), pp.26-35; 2.Hanker LC, Loibl S, Burchardi N, et al. Ann Oncol. 2012;23(10):2605-2612
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