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患者下肢水肿,只知道补白蛋白 + 利尿?那你就做错了!

作者:小D|2020年11月26日| 浏览:808

文章来源:肿瘤时间

 

人体血管外组织间隙体液的积聚,即为水肿。受重力因素影响,下肢水肿较上肢水肿多见,它可以是局部病变的主要表现,也可以是全身疾病的一部分或早期反映。

 

肿瘤患者出现下肢水肿,一定要搞清楚原因,只有明确病因才能对症治疗,取得较好的治疗效果。引起下肢水肿的原因和机制相对复杂,本文希望能够将复杂问题简单化。

血管及淋巴管是输送体液的主要通道,任何因素使体液偏离了通道就可能形成水肿

下肢水肿形成的原因
01
「淤堵」
水肿的大多数原因是某些关键环节的「淤堵」,即水钠潴留,比如:
 
  • 肾病性水肿主要是肾小球滤过和肾小管重吸收的障碍;
  • 心病性水肿主要是右心衰竭造成体循环不畅;
  • 肝病性水肿主要是门静脉高压,其他还有局部的血栓、血管及淋巴管的破坏和受压。
02
「渗漏」
水肿的第二个重要原因是毛细血管「渗漏」,即渗透性或渗透压的改变,比如:
 
  • 低蛋白血症引起血管胶体渗透压的降低;
  • 炎症引起的血管通透性增加;
  • 肝病性水肿和肾病性水肿也常常包含低蛋白血症的因素。
因此,一般情况下可以说,水钠潴留是水肿发生的主要原因,而毛细血管的压力梯度决定了水肿的定位
甲减造成的粘液性水肿是一种特殊的情况,它主要是由于甲状腺激素减少使溶酶体内粘多糖分解酶活性降低,粘多糖在组织和皮肤堆积,表现为非凹陷性水肿。
遇到下肢水肿如何处理?
第一步:区分凹陷性与非凹陷性水肿

临床上遇到下肢水肿的患者,首先要区分凹陷性水肿与非凹陷性水肿。
引起非凹陷性水肿的疾病较少,主要包括甲减引起的粘液性水肿和局部淋巴管损伤所致的淋巴水肿。淋巴水肿在肿瘤科并不少见,下肢淋巴水肿常见于妇科肿瘤手术后或放疗后。
非凹陷性水肿是更多见的情况,需要考量一下患者是否存在「堵」或「漏」的因素
第二步:区分单侧与双侧水肿
第二步需要区分是单侧水肿还是双侧水肿。单侧水肿基本是局部「淤堵」所致,比如下肢深静脉血栓形成、单侧下肢静脉受压等。
双侧下肢水肿需要结合患者有无合并症状进行分析:
 
  • 心病性水肿一般根据右心衰竭的表现不难确定;
  • 肾病性水肿可以合并晨起眼睑及颜面浮肿、尿的改变、血压改变等;
  •  肝病性水肿往往有慢性肝病史,常常合并腹水;
  • 营养缺乏性水肿主要是由于低蛋白血症,不少也合并维生素 B1 缺乏,多出现于恶病质或长期进食较差、肝功能受损的患者;
  • 慢性下腔静脉阻塞综合征也可引起下肢水肿,主要原因有血栓形成、恶性肿瘤压迫或肿瘤组织侵入静脉内引起阻塞等,可以表现腹胀、腹壁静脉曲张、肝脾肿大等,有时与肝硬化不宜鉴别。
第三步:药物作用不可忽视
最后,肿瘤科的任何问题都需要考虑药物的原因。
 
细胞毒性药物导致的肝肾损伤,长期使用非甾体类镇痛药引起的肾功能损伤,糖皮质激素导致的水钠代谢紊乱等等,都需要高度重视,以及合并高血压患者应用的钙离子拮抗剂、合并糖尿病患者应用的胰岛素都有可能带来下肢水肿。
近来,免疫检查点抑制剂的广泛应用给临床带了更多的不确定性,不论是对于重要脏器的损伤,还是造成的免疫系统、内分泌系统的紊乱,都有可能是形成水肿的重要因素。
Tips
 
综上所述,肿瘤患者合并下肢水肿,可以从是否凹陷、单侧双侧、合并症及药物因素等方面逐步鉴别。以下简单做成思维路线图和口诀几句,供同道参考。
图源:作者提供

口诀

下肢水肿,堵漏常见;

压之不陷,淋巴甲减;

压之凹陷,单侧血栓;

心肾肝病,全身病变;

肿瘤压迫,营养亏欠;

药物损伤,谨记心间。

 

本文仅供医学药学专业人士阅读

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