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一文读懂:肿瘤热疗(适应证、禁忌证、注意事项等)(上篇)

作者:半夏|2021年10月29日| 浏览:1548

肿瘤热疗(hyperthermia)是指应用不同的物理因子(射频、微波、超声和激光等)提高肿瘤组织和(或)全身的温度,利用高温杀伤及其继发效应治疗肿瘤的一种手段。

 

热疗是继手术、放疗、化疗和免疫治疗外的一种肿瘤综合治疗手段,可将肿瘤组织温度加热到40~43℃而不提高周围正常组织温度,已被诸多基础研究证实具有改变肿瘤细胞血供和氧合、抑制DNA修复、阻遏细胞周期进程和促进细胞凋亡的作用,对放化疗具有增敏效果。

 

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一、浅部热疗

1. 适应证

 

1.1 浅表肿瘤

 

(1) 全身各部位的皮肤癌,包括鳞状细胞癌、腺癌和黑色素瘤等。

(2) 全身各浅表淋巴结的转移癌,如颈部、锁骨上区、腋窝和腹股沟等。

(3) 浅表器官及肢体的恶性肿瘤:

a)头颈部较表浅的原发肿瘤,如唇癌、牙龈癌、颊黏膜癌以及面部、头皮和耳廓的癌;

b)外阴癌和肛门癌;

c)四肢的肿瘤,如软组织肉瘤和骨肉瘤;

d)乳腺癌。

(4) 位于体表的复发或转移的肿瘤。

懂人话

1.2 腔道肿瘤

 

鼻咽癌、食管癌、子宫颈癌和直肠癌等。

2. 禁忌证

 

(1) 加温区有明显的热积聚效应的金属物。

(2) 恶病质。

(3) 严重全身感染。

(4) 腔道肿瘤有大而深的溃疡,管腔扭曲成角、管壁有形成瘘或出血倾向者。

(5) 治疗区域热感知、感觉障碍者(如:有假体植入)。

(6) 携带心脏起搏器者。

(7) 精神疾病患者、孕妇和无自主表达能力的患者。

3. 操作程序与方法

 

(1) 了解病情、病变部位大小、有无热疗禁忌和是否接受过或正在接受何种治疗。

(2) 向患者交代治疗目的、方法、治疗注意事项及易出现的并发症,治疗前需签署知情同意书。

(3) 协助患者取舒适体位,让其精神放松勿紧张。

(4) 一般采用无损测温;如计划进行有损测温,应常规行局部消毒,将无菌测温套管刺入欲测温部位,拔出针芯将测温针置入套管内固定好,再拔出套管。

(5) 若采用体外加温,如微波加热需将辐射器对准需治疗部位,并尽量平行于该部位,测温线需放置在治疗区域中心;如射频加热则需将极板与治疗部位之间用毡垫和水袋耦合。

(6) 瘤内治疗温度原则上要>39.5℃,皮肤表面温度 < 43℃,欲提高瘤内温度,表皮应加水冷或风冷,以减少皮肤烫伤。

(7) 单独热疗时,每次有效治疗温度时间为30~60 min,若治疗需要,可适当延长至90 min。相邻2次传统高温(43~45℃)热疗之间要求间隔72 h。如合并其他抗肿瘤治疗,可酌情调整温度(<41℃)与频次,但2次热疗间隔应≥24 h。同步放疗时,热疗应在放疗前、后2 h内进行,伴随整个放疗过程。热疗与化疗配合时,可在化疗前、后或同时进行,化疗药物可用铂类、氟尿嘧啶类、紫杉类、喜树碱类、蒽环类和烷化剂等,剂量一般等于或少于常规化疗用量,可用单药,也可联合用药;热疗配合抗血管生成、靶向治疗和免疫治疗时,可在相应治疗前、后或同时进行。

(8) 加温时测温元件置于皮肤表面的方法比较简单,但只能代表患者表面温度,有损测温较准确,但会对患者带来创伤,无论何种方式,均需定期进行测温元件的温度校准。

(9) 子宫颈癌、直肠癌、食管癌和鼻咽癌等腔内热疗时必须应用插入式专用微波辐射器,并可借助超声、CT和MRI等影像设备辅助定位。

4. 注意事项

(1) 做好设备的质控工作,设备验收时需要进行体模实验进行验证,记录辐射器在不同功率和频率下透热深度、热场均匀性和热场分布图等,并定期进行测温元件的温度校准,温度误差必须控制在±0.2℃范围内。

(2) 注意测试患者皮肤热感知能力,避免过热引起烫伤。如有瘢痕,因其吸热性强,要注意重点监测该区域的温度,避免损伤。

(3) 如加温过程中患者有刺痛感,为防止皮肤烫伤,应立即停止热疗。热疗后如发现皮肤发红和出现水泡等烫伤问题,参照烫伤处理原则尽快进行对症处理。

 

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二、深部热疗

 

1. 适应证

 

适用于除颅内肿瘤以外的全身各部位肿瘤:

(1)头颈部肿瘤,较大较深的复发或难治性癌或各种软组织肉瘤;

(2)胸部肿瘤,如食管癌、肺癌、纵隔肿瘤、胸膜肿瘤、心包肿瘤以及癌性胸腔积液等;

(3)腹部肿瘤,如肝癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌、胆囊癌、腹膜后肿瘤和癌性腹腔积液等;

(4)盆腔肿瘤,如膀胱癌、前列腺癌、直肠癌、子宫颈癌和卵巢癌等;

(5)其他部位肿瘤,恶性淋巴瘤、骨与软组织肿瘤和恶性黑色素瘤等;

(6)骨转移瘤。

2. 禁忌证

 

2.1 绝对禁忌

 

孕妇和无自主表达能力的患者;有器质性中枢神经疾病、恶病质、水电解质严重紊乱、严重心肺功能不全者;严重感染不能耐受加温治疗者;体内有热积聚金属置入物和起搏器者;传染性疾病如活动期梅毒和活动性结核等;精神疾病患者;身体感知障碍者;出血倾向者。

2.2 相对禁忌

 

伴有神经症状的脑转移者;冠心病;腹部皮下脂肪过厚者;加温治疗部位皮肤有感染和溃烂者; 妇女经期。

3. 操作程序与方法

 

(1) 深部热疗可选用射频、微波或超声等深部热疗设备。

(2) 向患者交代治疗目的、方法、治疗注意事项及易出现的并发症,治疗前必须签署知情同意书。

(3) 协助患者取舒适并便于治疗的体位,让其精神放松勿紧张。

(4) 热疗前必须通过CT或MRI等了解肿瘤部位和范围,以利于加温区域定位。

(5) 根据设备不同,应采用以下不同的程序和不同的方法。

  • 电容式射频热疗时,在极板与患者之间用毡垫和水袋耦合好,极板与患者夹紧,尽力减少空间间隙,防止空气形成热点,必要时加用小型水囊填塞空隙,治疗期间全程注意匹配调整,以满足皮肤表面温度相对较低、深部肿瘤温度高的治疗目的。

  • 美国环形阵列式热疗时,先根据患者CT或MRI获取患者体宽、体厚及肿瘤位置等数据,然后将数据导入计划系统通过调节频率、振幅和相位生成适形性的热场图,在精确计划基础上调节功率,使肿瘤受到较高热杀伤。

  • 高能超声聚焦热疗时,患者治疗体位根据需要进行选择,如仰卧位、俯卧位和坐位等,根据治疗要求对患者进行消毒并镇痛或镇静,酌情插尿管,治疗靶区需要根据影像学进行定位,目前常用的影像设备有超声和MRI。采用超声定位者,需利用仪器内置探头完成对治疗区域的再次定位,设置好频率和功率,根据靶区瘤体大小选取适宜的治疗剂量。当靶区灰度出现明显变化后,结束治疗。

  • 大功率微波深部热疗时,目前多通过聚束形式进行深部热疗。

(6) 深部热疗时,需保证每次有效治疗温度时间维持45~60 min,如治疗需要,可适当延长至90 min。相邻2次传统高温(瘤内43~45℃)热疗之间要求间隔72 h。如合并其他抗肿瘤治疗,可酌情调整温度(亚高温<41℃)与频次,但2次热疗间隔应≥24 h。

(7) 治疗中需采用实时测温的方式进行温度监测,含体表测温和深部测温。胸部加温时建议应用食管内传感测温器,瘤内测温最佳,腹盆部加温至少应用直肠内传感器测温。有条件时行瘤内测温,最好多点测温。另外,可设传感器测量口腔或腋下温度,以对全身温度进行监测。治疗中肿瘤周围正常组织温度不能>43℃(颈部热疗时,外耳道温度≤41℃)。

(8) 治疗中应监测血压和心率的变化。患者在热疗中出现全身温度过高、心率过快、出汗过多、血压异常升高或皮肤剧烈疼痛时必须立即中止治疗,采取措施缓解后可根据情况选择继续治疗,必要时停止治疗。治疗前、后各测量1次血压和心率。

(9) 治疗记录应包括:辐射器大小、患者治疗体位和水袋结构情况;使用功率、能量、各测温点的数据、温度曲线及温度参数;患者心率、血压、加温部位的热感觉、疼痛感觉、是否出现皮肤烧伤和是否出现皮肤硬结等情况。

4. 注意事项

 

(1) 设备使用前应了解其性能和有效透热度、辐射器尺寸和加温的有效范围以及热场是否均匀。

(2) 深部热疗原则上不单独作为一种根治手段,必须结合放疗、化疗或其他治疗手段,以进一步提高肿瘤治疗的疗效。

(3) 热疗反应、并发症和后遗症:

  • 热疗中或热疗后出现全身温度过高、心率过快、血压异常、出汗过多而虚脱的全身反应,要及时处理;

  • 皮肤烧伤,多数表现为皮肤急性的轻度烫伤,如红肿以及水泡,按照烧伤处理原则给予及时对症处理;

  • 皮下疼痛和硬结,是由于皮下脂肪过热引起,发生率约10%,皮下脂肪厚度>2 cm时发生率增加,应向患者事先说明,治疗以对症处理为主。

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引用本文:中国临床肿瘤学会肿瘤热疗专家委员会, 中日医学科技交流协会热疗专家委员会, 中华医学会放疗分会热疗学组. 肿瘤热疗中国专家共识[J]. 实用肿瘤杂志, 2020, 35(1): 1-10. 

本文仅供医学药学专业人士阅读

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