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一文读懂:肿瘤热疗(适应证、禁忌证、注意事项等)(下篇)

作者:半夏|2021年11月04日| 浏览:1032

三、全身热疗

 

全身热疗是指利用红外线、微波和射频等物理因子通过对全身或局部加温致使全身温度升高达到全身热治疗效果的一种治疗手段。

1. 适应证

 

(1) 临床确诊的恶性肿瘤,患者能耐受并愿意接受全身热疗。

(2) 配合放疗和化疗等其他抗肿瘤综合治疗。

(3) 肿瘤术后的预防复发转移治疗。

(4) 其他治疗后复发或化疗耐药的治疗。

(5) 晚期全身广泛转移的姑息治疗。

2. 禁忌证

 

(1) 新近脑血管病变,或伴有可引发脑水肿、颅内高压的疾病或因素。

(2) 严重器质性心脏病或心律失常、心脏储备功能明显下降(心脏功能在Ⅱ级以下)。

(3) 未控制的高血压[血压>160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]。

(4) 严重的呼吸功能障碍(肺功能<正常的60%)

(5) 肝功能或肝脏储备功能明显降低,活动性肝病。

(6) 严重的肾实质或肾血管病变、肾功能不全。

(7) 存在未经控制的感染灶或潜在感染灶,以及有败血症倾向。

(8) 未获纠正的中~重度贫血。

(9) 有明显出血倾向或弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)倾向,单独热疗时血小板<50×109/L,合并化疗时血小板<80× 109/L,妇女经期。

(10) 全身衰竭。

(11) 无自主表达能力患者。

3. 临床观察指标

 

(1) 观察治疗前、后血常规、尿常规、生化指标、心肺功能、肿瘤标志物及免疫功能等变化。

(2) 观察实体瘤的变化以及患者的疼痛情况、一般状况和不良反应发生的情况。

4. 治疗前准备

 

(1) 常规检查:

  • 三大常规;

  • 生化全项;

  • 肿瘤标志物;

  • 心电图和超声心动图;

  • 胸片或胸部CT、腹部或盆腔MRI。

(2) 根据患者身体实际情况参考选择如下检查项目:心肌酶谱、免疫功能、血气分析和肺功能等。

(3) 热疗工作人员的准备工作:

  • 患者临床资料的总结和评估;

  • 患方知情同意。

(4) 护理及相关准备工作:

  • 治疗前充分的休息和营养+心理护理;

  • 治疗前根据需要适当补充能量合剂、氨基酸、脂肪和维生素类;

  • 治疗前建立静脉通路;

  • 治疗前晚酌情给予小剂量镇静药物;

  • 出汗较多时应补充水和电解质,保持水、电解质平衡,防止虚脱发生。

(5) 全身热疗设备调试检测:按照热疗设备使用说明书以及操作规范,检查调试设备。

5. 治疗规范

 

5.1 加热前准备

(1) 确认可以进行全身热疗后,将患者送入热疗室。

(2) 接受红外舱治疗的患者入舱后,固定背部传感器(肩角下角线与脊椎交点)、患者仰卧于治疗床上;接受高能微波全身热疗治疗者,需注意保护晶体及睾丸。

(3) 布设体外、直肠温度传感器。

(4) 监测生命体征和血氧饱和度,必要时吸氧。

(5) 全麻情况下,为防止褥疮发生,患者枕部、骶尾部及足跟部需加垫棉垫,使足跟部悬空;实施导尿,并留置导尿;固定四肢;患者眼睑内涂红霉素眼膏,并戴眼罩,敷凉毛巾。

(6) 实施深度镇静的目的在于减轻机体的过度应激反应,深度镇静以患者维持睡眠状态,对言语刺激有反应,深反应减弱或消失,呼吸、心率、血压及尿量正常,对外界言语刺激有反应为基准,调节镇静剂用量。

5.2 治疗中监测

(1) 体温监测:

  • 体表温度监测要求体表温度监测点应均匀分布在体表各区域;

  • 体表温度监测点应≥5个;c)必须实时、不间断观察各体表观测点的温度;

  • 体表各点温度均需≤41.5℃。

(2) 体内温度监测:

  • 要求体内温度监测点≥1个;

  • 体内监测点位于直肠(代表腹腔温度);

  • 控制体内监测点温度≤41.5℃。红外线或微波体表加热时,人体皮肤温度首先升高,实时观察各体表观测点的温度,控制设备使其均匀升高,要求≤41.5℃。体内温度观测点位于直肠,以该点温度代表腹腔温度/体核温度,加热过程中直肠温度持续上升,一般升温速度为每5分钟内0.2℃。如果低于该速度,提示升温较慢,应分析升温慢的原因。人体体温达到38.5℃以上时,由于机体体温调节的作用,往往会出现排汗增加,影响升温,此时可以静脉注射东莨菪碱0.3 mg抑制排汗。当直肠温度达到40.0℃时停止高功率加热,维持一定时间,控制直肠温度≤41.5℃。人体监测点温度在39.0~41.5℃,维持60 min。

(3) 体液监测:随着体温的变化,人体内环境处于应激状态,应随时记录补液量和尿量,根据心率和血压估测血容量情况,进行补液调节。

(4) 热剂量监测:全身热疗设备的软件,需有累积热剂量功能,为了便于比较,建议该剂量定义为等效热剂量(equivalent thermal dose,ETD)41.8℃,单位为min。累计热剂量(ETD 41.8℃)应该>60 min。

6. 治疗中辅助治疗措施

参考《中国肿瘤热疗临床应用指南(2017.Ⅴ1.1)》。

(1) 随着体温升高,全身血管扩张,导致血容量相对不足,且此时大量出汗以及呼吸、尿液损失,治疗过程中应注意积极补液。 麻醉情况下输液总量为4000~8000ml,1000~2000ml/h(参考监测数据)。晶胶体比为2~3:1;晶体:平衡液、25%~50%葡萄糖;胶体:羟乙基淀粉或琥珀明胶、白蛋白、血浆。保证 24h尿量≥800ml (热疗后2h内尿量至少>30ml/h)。不麻醉情况下,根据出入量酌情补液。

(2) 在治疗温度时实施化疗,尽量在恒温期维持较高血药浓度。

(3)能量补充:葡萄糖 1~3g/kg,适量补充维生素。

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四、体腔灌注热疗

 

1. 胸腔热循环灌注

 

1.1 适应证

 

晚期恶性肿瘤伴发的胸腔积液;胸膜有弥漫性癌性结节的恶性胸腔积液。

 

1.2 禁忌证

 

重度心肺功能损伤患者;急性感染患者;伴有发热,体温>38℃患者;有出凝血功能障碍者;精神病患者等。

 

1.3  灌注容量及药物的选择

 

(1) 采用循环机治疗时,灌注的循环溶液一般为1 000~1 500 mL,胸腔内留液一般是500 mL左右,因患者个体差异可有增减;采用外辐射加热治疗时,胸腔内灌注液容量100~200 mL。

(2) 溶剂常为生理盐水、林格氏液、葡萄糖液或蒸馏水(慎用)。

(3) 药物选择根据以下几点:

  • 药物必须能通过其自身或其代谢产物杀死肿瘤细胞;

  • 药物必须有低的胸腔通透性;

  • 药物必须能很快从血浆中清除;

  • 药物必须有较强的穿透肿瘤组织的能力;

  • 通过加热易增加敏感性、渗透性的药物。具体药物的选择为顺铂、卡铂、奈达铂、培美曲塞、博来霉素、丝裂霉素、恩度以及复方苦参等。

(4) 用药原则:

  • 既可选择单一给药,也可联合序贯给药;

  • 化疗药物的剂量目前暂未有统一的标准,原则上以静脉用量为标准。若联合静脉应用,则剂量酌减。

1.4 灌注流程

 

(1) 置管:患者取坐立位,常规探查患侧胸腔积液情况,首先定位于患侧腋后线体表,常规消毒、铺巾和利多卡因局部麻醉后,在超声引导下用穿刺针穿入患侧胸腔积液内,可见液体流出,沿穿刺针放入导丝,拔出穿刺针,沿导丝用扩张管扩张后放入单腔带侧孔中心静脉导管,拔导丝,固定中心静脉导管,术毕可引流出淡黄色液体;然后定位于患侧肩胛线体表(选择前一穿刺点上一肋间或下一肋间)、在超声引导下用穿刺针穿入右侧胸腔积液内,可见液体流出,沿穿刺针放入导丝,拔出穿刺针,沿导丝用扩张管扩张后放入单腔带侧孔中心静脉导管,拔导丝,固定中心静脉导管,术毕可引流出淡黄色液体,术毕观察无明显活动性出血征象。

(2) 循环灌注,分为热灌注冲洗和热灌注循环化疗2个步骤。

  • 热灌注冲洗:连接各管路,循环药液袋内输入预冲液1 500~2 500 mL, 排尽袋内空气,插各测温传感线,加热预冲液至43~45℃。一侧引流管连接入体阀,一侧引流管连接一次性引流袋,开始冲洗胸腔,入体端泵速50~70 mL/min,温度43℃左右[22](≤45℃)、一边冲洗一边开放引流,将循环药液袋內预冲液全部冲洗完后,尽量引流尽胸腔內液体,引流出的一次性引流袋内液体全部丢弃(此过程不产生循环,只是单纯的一端进液一端引流冲洗过程)。

  • 热灌注循环化疗:循环药液袋内输入0.9%氯化钠溶液约300~1 000 mL+化疗药物,将药液加热至43~45℃,一侧引流管接入体阀,另一侧接出体阀,开始循环热灌注化疗,入体端泵速50~70 mL/min,温度43℃左右(≤45℃)、使药物与胸膜充分、均匀、持续地接触,再回流到加热的循环药液袋,形成完全密闭的循环治疗系统,维持有效的循环约60 min后将循环的药液全部保留在胸腔内。

1.5 常见不良反应及并发症

 

恶心、呕吐和食欲减退等胃肠道反应以及骨髓抑制、胸痛和发热等;部分患者出现心力衰竭、肺水肿和气胸。

1.6 注意事项

 

(1) 注意治疗过程中每隔15 min协助患者变换体位1次,连续监测患者体温、心率、心电图、呼吸、血压和血氧饱和度等指标的变化,并维持各项生命体征在正常范围。

(2) 灌注输入速度应控制在100 mL/min以内,防止诱发急性肺水肿。

(3) 向患者交代治疗目的、方法、治疗注意事项及易出现的并发症,治疗前必须签署知情同意书。

2. 腹腔热循环灌注

 

2.1 适应证

 

(1) 晚期腹盆腔肿瘤,术前或姑息治疗。

(2) 腹盆腔恶性肿瘤手术发现冲洗液癌细胞为阳性者。

(3) 腹盆腔恶性肿瘤术中发现肿瘤侵及全层或淋巴结转移或广泛器官、肠系膜及大网膜转移,手术切除非R0者。

(4) 癌性腹膜炎、腹腔积液。

 

2.2 禁忌证

(1) 恶病质,伴有发热,体温升高,伴有明显感染者。

(2) 有出凝血功能障碍者,严重的心肺功能障碍者。

(3) 各种原因引起的腹腔严重粘连导致穿刺入肠管的危险性增加。

(4) 吻合口存在水肿、缺血和张力等愈合不良因素者。

(5) 生命体征不稳定的患者。

 

2.3 治疗模式

 

(1) 灌注容量,包括循环模式灌注容量和闭合式外加热灌注容量。

  • 循环模式灌注容量:灌注容量目标是尽可能地使整个腹腔脏器表面都有一定浓度药液覆盖,使药液在腹腔内均匀分布。在实际操作过程当中,由于患者个体差异及内、外科管路差异性,导致实际腹腔灌注量差异也很大,内科模式为1 500~2 500 mL,外科模式为3 000~5 000 mL[27]。腹腔内药液覆盖情况可以借助于B型超声进行观察。

  • 闭合式外加热灌注容量:灌注容量目标是尽可能地使整个腹腔脏器表面都有一定浓度药液覆盖,使药液在腹腔内均匀分布。在实际操作过程当中,由于患者个体差异及腹腔积液量不同,灌注的液体量根据具体情况为1 000~2 500 mL。

(2) 溶剂常为生理盐水、林格氏液、葡萄糖液或蒸馏水(慎用)。

(3) 药物选择根据以下几点:

  • 药物必须能通过自身或其代谢产物杀死肿瘤细胞;

  • 药物必须有低的腹腔通透性;

  • 药物必须能很快从血浆中清除;

  • 药物必须有较强的穿透肿瘤组织的能力;

  • 通过加热易增加敏感性、渗透性的药物。

具体药物的选择:

  • 胃癌选择紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、顺铂和表柔比星;

  • 结直肠癌选择顺铂、丝裂霉素和奥沙利铂;

  • 妇科肿瘤选择紫杉醇、多烯紫杉醇、卡铂、顺铂、奥沙利铂和表柔比星;

  • 腹膜假性黏液瘤选择奥沙利铂、卡铂、顺铂、丝裂霉素和表柔比星;

  • 肝胆胰腺癌选择紫杉醇、多烯紫杉醇、奥沙利铂、卡铂、顺铂、丝裂霉素、表柔比星和吉西他滨。

(4) 用药原则:

  • 既可选择单一给药,也可联合序贯给药;

  • 化疗药物的剂量目前暂未有统一的标准,原则上以静脉用量为标准。若联合静脉应用,则剂量酌减。使用铂类化疗药物时,按照药物说明书进行水化。使用紫杉醇药物时,按照说明书进行抗过敏等治疗,对腹膜通透性不高的药物,可适当提高剂量,以增加局部药物的浓度,提高肿瘤细胞减灭效果。

2.4 灌注流程

 

(1)循环式灌注流程

  • 腹腔无积液者:B超定位避开黏连的肠管和肿瘤,确定穿刺点。常规穿刺建立入体通道,连接输液器灌入500 mL温热盐水,确保穿刺针在腔内流速无阻力,连接循环机管道,设定仪器的工作温度45.0~45.5℃,单向灌注热盐水,腹腔一般2500~3000 mL,以微感腹胀满为宜,再穿刺置输出端针,连接循环机管道,开始加热循环治疗。循环中调节入体温度在42.0~45.0℃,出体温度一般在39.0~ 41.5℃,流速150~200 mL/min,持续恒温循环50~60 min。根据出体温度调整流速,最后排出部分液体,腹腔留液≥1 500 mL。注入化疗药物(循环中或循环后分次给)前,常规注入地塞米松10 mg、呋塞米20 mg。为避免温度>39℃对大脑损伤,头部常规敷冷/凉毛巾或戴冰帽。

  • 腹腔有积液者:根据积液量和性质不同区别处理。若积液为流动性,建议先排出积液(方法可参照胸腔积液处理要求);若积液流动性差,先单向同步热灌洗,边灌边放,用热盐水置换大部分恶性积液,稀释积液,保证循环治疗的顺畅和疗效的提高;若是胶冻样积液自穿刺针排出困难,可置较粗的带侧孔的导管先单向灌洗后再循环化疗,或者有外科循环灌注设备的行外科术中或术后管路模式。如果患者一般状况较差,可直接利用腹腔积液循环治疗;若腹腔有较大包裹性积液,只要包裹腔有200~500 mL液体仍可进行腔内循环治疗。

(2) 闭合外加热灌注流程

  • 将需要注入腹腔内的液体在体外先期进行加热,液体温度加热到43~45℃。

  • 将药物分别溶入加热液体后,采用加压模式快速将热液注入腹腔内,注入液体的原则:先快速注入未加化疗药物液体,在确保液体无外渗和管道通畅后,再快速注入化疗药物,最后保留未加化疗药物的液体进行冲管。

(3) 治疗时间及治疗频次:有效治疗温度时间60~90 min/次。频次根据疾病种类和治疗目的选择。根治术后预防性治疗1~3次;姑息性术后、减瘤术后、恶性腹腔积液3~5次。根据化疗方案、热耐受的要求及住院时间的限制,热循环治疗2次间隔以1~3 d为宜、连作2~3次为1个周期。化疗药物应足量,可以多周期治疗。肿瘤标志物转阴率血清常常比积液早,建议在积液很快消失、血清标志物刚转阴时,继续巩固1~2个周期,以确保治疗的有效性。

(4) 对循环灌注失败的预防性措施:如果在热循环灌注过程中出现循环不畅导致出体温度 < 39℃,建议在药物完全灌注入体腔内后常规采用深部热疗继续加热>30 min,以弥补体腔内药液温度不足,确保热疗的有效性。

2.5 常见不良反应及并发症

 

灌注治疗中或治疗后可能会出现低热、恶心呕吐或腹胀、腹痛等不适,可予退热、止吐、解痉和止痛等对症处理后较易缓解。温热与化疗药物联合,可能产生相互叠加的不良反应,如骨髓抑制或胃肠道反应、急性肾功能衰竭、化学性腹膜炎等,应密切观察或监测病情变化。个别患者会出现胃排空障碍和肠麻痹等并发症,但这些并发症多与患者本身的疾病因素或手术有关,经对症处理后多可恢复正常。

2.6 注意事项

(1) 术前建立静脉通道。

(2) 术中随时观察患者各种症状和体征,如有异常及时处理,必要时给予心电监护和吸氧。同时记录好腹腔引流液的性状、颜色和量等。

(3) 术后密切观察穿刺部位情况,有无红肿、渗液和堵塞等。定期进行管道护理,及时封闭腹腔留置引流管,并妥善固定。询问患者有无恶心和呕吐等不良反应,并遵医嘱及时准确采集患者各类标本,为诊疗收集资料。

(4) 经体外加热的灌注液循环灌注于腹腔时,注意观察热疗机运作是否正常,期间应作好患者的心理护理及基础护理。

(5) 向患者交代治疗目的、方法、治疗注意事项及易出现的并发症,治疗前必须签署知情同意书。

3. 膀胱热循环灌注

 

3.1 适应证

 

适用于各期患者,特别是非肌层浸润性膀胱癌。对其他已有深部浸润的病灶不能发挥良好的治疗作用,但对浅表有病灶者仍有治疗作用。

 

3.2 禁忌证

 

膀胱内活动性出血、膀胱穿孔和急性泌尿系感染。

 

3.3 灌注容量及药物的选择

 

(1) 容量因技术与设备不同有所区别,一般准备1000 mL溶液量。

(2) 溶剂常为生理盐水、林格氏液或葡萄糖液或蒸馏水(慎用)。

(3) 药物选择根据以下几点:

  • 药物必须能通过自身或其代谢产物杀死肿瘤细胞;

  • 药物必须有较低的通透性;

  • 药物必须能很快从血浆中清除;

  • 药物必须有较强的穿透肿瘤组织的能力;

  • 通过加热易增加敏感性、渗透性的药物。具体药物的选择为表柔比星、吡柔比星、多柔比星、丝裂霉素、羟基喜树碱和吉西他滨等,其中吡柔比星溶剂必须是葡萄糖液或蒸馏水,其余可用生理盐水配置。

(4) 用药原则:既可选择单一给药,也可联合序贯给药。

3.4 灌注流程

 

根据灌注设备及技术不同分为3种方法。

(1) 将微波源通过尿管导入膀胱,再将配置好的化疗药物灌注入膀胱,后通过微波来加热药液,控温42~45℃;为防止过热,治疗20 min后将药液泵出膀胱;再注入相同药液,加热膀胱壁。治疗总共维持40 min。

(2) 用蒸馏水2 000 mL加塞替派150 mg置于恒温水箱,调温50~52℃,三腔尿管插入膀胱,进出入水管分别连接于恒温水箱的出入水口,将加温的药液体循环于恒温水箱和膀胱之间,进行热灌注。

(3) 予患者非那根+哌替啶镇静止痛,插入尿管,连接专用治疗管道与热灌注治疗仪,测温探针插入治疗出入管道,储液袋内灌入化疗药液;设定治疗温度45℃、时间45 min、灌注速度150 mL/min,把治疗管道间通路打开,形成循环热灌注。

3.5 不良反应

主要是化学性膀胱炎和血尿,严重程度和膀胱灌注量和频率相关,多数不良反应在停止灌注后可自行改善和消失。其他少见不良反应包括恶心、呕吐、发热、脱发和泌尿系统感染等,注意对症处理。

3.6 注意事项

(1) 向患者交代治疗目的、方法、治疗注意事项及易出现的并发症,治疗前必须签署知情同意书。

(2)核对患者姓名以及药品名称、剂量、浓度和用法等。

(3)询问是否有过敏史。

(4)让患者排空尿液,确认患者未在2 h内饮水、输液及服用利尿剂。

 

引用本文:中国临床肿瘤学会肿瘤热疗专家委员会, 中日医学科技交流协会热疗专家委员会, 中华医学会放疗分会热疗学组. 肿瘤热疗中国专家共识[J]. 实用肿瘤杂志, 2020, 35(1): 1-10. 

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