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肝脏的四个常见指标异常的严重程度分级、治疗策略和常见误区

|2022年09月27日| 浏览:1210

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很多肿瘤患者化疗后有一定可能会出现药物性肝损伤,因此会出现肝脏指标异常,那么,哪几个指标最容易出现异常?如何判断这些指标异常影响多大,有多严重?应该如何治疗?

以上问题都是患者在出现指标异常后非常关心的问题,本文就重点回答这些问题。

PART
01
肝脏常见有异常的四个指标

首先这四个指标有多种叫法,其中前两种就是我们常说的转氨酶:

谷丙转氨酶=丙氨酸氨基转移酶=ALT

谷草转氨酶=门冬氨酸氨基转氨酶=AST(有时称为GOT)

谷氨酰转肽酶= GGT(有时称为γ-GT )

碱性磷酸酶=ALP

以上四个是肿瘤患者化疗后最易出现异常的肝功指标,其实普通人也经常出现这些指标的异常。

出现异常后的诊疗原则基本一致:评估严重程度、寻找病因、制定治疗策略。

 

PART
02
肝脏常见指标异常的严重程度分级

 

以前写过人体的绝大多数指标异常都可以通过CTCAECommon Terminology Criteria for Adverse Events叫做常见不良反应术语评定标准)分级,这是目前最通用和权威的区分指标异常严重程度的分级标准。

比如血常规中白细胞、血红蛋白和血小板的下降就可以通过CTCAE来分级,协助医生和患者判断严重程度(以前写过相关文章,有兴趣的读者可以阅读和学习)。  

肝功的四个指标也是一样,可以进行CTCAE分级,具体如下所示(来自CTCAE 5.0):

肝功指标

1级

2级

3级

4级

ALT(谷丙转氨酶)

>上限-3倍

>3倍-5倍

>5倍-20倍

>上限20倍

AST谷草转氨酶

>上限-3倍

>3倍-5倍

>5倍-20倍

>上限20倍

GGT(谷氨酰转肽酶)

>上限-2.5倍

>2.5倍-5倍

>5倍-20倍

>上限20倍

ALP(碱性磷酸酶)

>上限-2.5倍

>2.5倍-5倍

>5倍-20倍

>上限20倍

举例说明:ALT的正常上限很多医院都不一样,但通常是40u/L,如果ALT是100 u/L,就比上限高,但低于3倍的120 u/L,那就是1级。如果ALT是160 u/L,在上限的3-5倍之间,那就是2级,以此类推:如果是400 u/L,那就是3级,如果>800 u/L(20倍的上限),那就是4级。其实很简单,大家仔细看2遍就能明白。

这些指标出现1级和2级的升高风险非常低1级通常都可以观察,治疗不治疗都可以,2级应该开始治疗。

即使是3级和4级,虽然风险有一定升高,但通常并不危险,且保肝治疗后经常很快恢复,棘手的可能性很小

所以,在这些指标上限5倍之内的升高,不必担心;即使是大于5倍,积极治疗后一般都能很快好转。(举个例子,有些酗酒的人大量饮酒后,转氨酶甚至可以超过1000u/L,但治疗后一般都好转得很快。)

PART
03
肝脏常见指标异常的治疗策略

通常分成两种:

 

1.寻找和去除病因

这四个指标升高的原因很多,最常见的是药物导致,除了化疗药物、靶向和免疫药物、解热镇痛药物或抗生素,中药等以外,当然还有其它原因,比如乙肝或丙肝活动就可以引起异常。此外,还有很多别的病因。

通常来说,要找到引起指标异常的病因,争取去除即可,就比如抗生素导致的指标异常,一般停用抗生素即可好转。

也有一些特殊情况,病因是无法去除的。比如接近终末期的肝癌或肝转移癌病灶巨大,破坏肝脏,转氨酶显著升高,这时候原发肿瘤如果不能控制,异常的指标一般也无法恢复。

 

2.降低和恢复四个指标的措施

本文主要写的是化疗后的药物性肝损伤导致的指标异常,处理措施如下:

(1)如果是ALT和AST的异常升高,通常属于肝细胞型的肝损伤,推荐的药物主要是双环醇和甘草酸制剂。

(2)如果是ALP和GGT的异常升高,通常属于胆汁淤积型的肝损伤,推荐的药物主要是熊去氧胆酸或思美泰,任选一种即可。

这两者是不同类型的药物性肝损伤,不能混为一谈。(注,有更复杂的判断方式,需要计算R值,普通的读者就不用了解了)

 

01
化疗后如果这四项指标是1级升高,继续原有方案治疗,可以边保肝边化疗。
02
如果是2级升高,暂停化疗,通常建议保肝治疗后恢复至1级,再继续化疗。
03
如果是3-4级升高,暂停化疗,保肝恢复到1级时,再决定后续治疗方案,一般需要原有方案减量或更换,来保证患者安全。

注意:

(1)如果是PD-1抑制剂导致的免疫性肝炎除了上述的保肝治疗,通常需要激素等治疗

(2)单纯的转氨酶等四个指标升高确实危险性小,但是,当患者药物治疗后出现胆红素显著升高、肝性脑病和严重凝血功能障碍,风险就会急剧升高,需要紧急入院治疗,经常建议N-乙酰半胱氨酸治疗,严重情况甚至需要肝移植。

 

PART
04
常见误区

1.过度夸大转氨酶升高的危险性

临床上经常看见肿瘤患者治疗后ALT或AST升高到100左右,医生就认为有危险,需要终止化疗或别的治疗,这么做并不对。前面写过100左右的ALT和AST只是1级的药物性肝损伤(在上限3倍内),最轻度,相当于白细胞3.2的轻微下降,非常安全,因此化疗可以按期进行,不因轻度升高而改变治疗计划。

2.转氨酶升高的过度治疗

临床上经常有ALT和AST升高到100-200多,医生就立刻住院,输多种保肝药物来降酶,这其实是不需要的,通常按照药物性肝损伤的处理原则,口服双环醇或天晴甘平任何一种即可。即使指标升高明显,一般保肝药1-2种就够,不超过3种,过多的保肝药经常反而增加肝脏负担。

3.忽视ALP和GGT升高的治疗

有的医生只关心ALT和AST的升高,对ALP和GGT的明显升高视而不见,这也是不对的,该使用熊去氧胆酸或思美泰的时候就应该使用。

4.指标正常的时候,化疗患者也进行“预防性保肝”

这通常也不推荐,因为不需要,甚至有时候可能影响化疗的疗效,建议按照常规,定期复查肝功,按照严重程度再进行处理。

 

最后,请读者明白,出现任何指标的异常,别害怕,评估危险程度,寻找病因,积极治疗即可。尤其是肝功的这四个常见指标,如果是1-2级的升高,真的无需太过紧张和焦虑,也很少会影响肿瘤的标准治疗方案。

END


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