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全身转移的晚期肿瘤,手术还有好处么?

作者:小D|2020年08月03日| 浏览:1324
恶性肿瘤的治疗,首先要根据病理和分期来确定大方向:对于绝大多数癌症而言,早期主要考虑以手术为主的治疗,中期则多数需要手术、放化疗综合治疗,晚期则多数以药物治疗为主——这本来是业内公认的常识,也被全球绝大多数肿瘤病友所认可。
 
不过,中国的部分肿瘤病友,有一个根深蒂固的倾向和嗜好:确诊癌症,就要想尽一切办法手术,迫不及待地希望能尽快把肿瘤从身体内拿掉;甚至已经是全身转移的晚期,依然不依不饶地希望能手术,抵触甚至抗拒其他治疗。
 
那么,今天咚咚就来和大家认真地谈一谈:晚期实体瘤患者,手术到底有没有好处?
 
最有冲动接受手术治疗的晚期实体瘤患者,是那些肿瘤长在体表、手术难度相对而言较小的患者,比如乳腺癌。
 
临床工作中,时不时遇到晚期乳腺癌患者,咨询医生能不能把原发灶切了?这些病友朴素的想法是:乳腺是原发灶,是所有病灶的发源地,把这个发源地和种子库捣毁,多少总有利于控制病情;此外,把原发灶切除哪怕不能减少转移灶,但原发灶里的肿瘤总是减少了,能消灭一个是一个。
 
想法是美好的,但最终结果如何呢?
 
2015年《柳叶刀.肿瘤学》公布了一项国际多中心随机对照临床试验的最终结果,一锤定音式地给出了答案。
 
350名确诊就是晚期的乳腺癌患者,随机分成两组,实验组接受原发灶切除手术,对照组不接受手术单纯接受传统治疗,中位随访23个月:
 

两组的中位总生存时间分别为19.2个月和20.5个月,2年生存率分别是41.9%和43%,两组无统计学差异,从数字上看,对照组的生存期和生存率反而更高。

 
 
为啥做了原发灶切除的实验组,不仅没有延长生存期,反而甚至还吃了败仗呢?
 
原因是多方面的,其中包括手术导致的并发症,术后伤口愈合过程中释放的细胞因子可能一定程度上刺激了转移灶的生长和繁殖,手术本身对机体是一种打击、手术后一段时间里人体免疫力下降导致转移灶进展等。
 
除了乳腺癌,其他多种实体瘤都做过类似的随机对照临床试验。
 
比如,另外一个国内非常喜欢反复手术的肿瘤——卵巢癌。卵巢癌是一种非常特殊的妇科肿瘤,经过积极的肿瘤减灭术配合铂类为主的化疗,部分患者可以实现长期生存。
 
因此,在日常工作中,我们有时候会遇到接受多次肿瘤手术的卵巢癌患者,有的疾病复发一次就做一次手术,累计做过五六次、七八次手术。
 
但是,对于铂类化疗敏感的卵巢癌患者,反复手术,虽然是业内的“行规”,但是真的可以延长患者的生存期么?
 
去年一项发表在最顶尖医学杂志《新英格兰医学》上的随机对照临床试验,给出了否定的答案。
 

485名对铂类化疗敏感的卵巢癌患者,疾病复发后,随机分组,实验组接受肿瘤减灭术然后配合传统治疗,对照组仅接受传统的药物治疗不接受手术,中位随访48.1个月。

 

结果显示:相比于对照组,实验组的死亡风险反而增加了29%,两组的中位总生存时间为50.6个月和64.7个月,接受积极手术治疗的患者生存期反而短了一年多,当然两组差异并未达到严格的统计学显著性。其中一个重要的原因是,手术导致的30天内死亡率9%。

 

 
除了乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌等与性别明显相关的实体瘤,男女通吃的癌症,也有大量类似的数据,举一个例子:肾癌。
 
在靶向药和免疫治疗PD-1抗体等出现之前,晚期肾癌的患者,不少病友都会尝试接受肾脏切除术——这是老黄历了。如今,在靶向药和免疫治疗层出不穷的当代,晚期肾癌再接受肾脏切除术,其意义已经微乎其微。
 

2018年,《新英格兰医学》杂志公布的一项国际多中心随机对照临床试验,450名晚期肾癌患者1:1分组,实验组接受肾脏切除术然后口服靶向药巩固,对照组不接受手术直接单纯口服靶向药,中位随访50.9个月。

 

结果显示:对照组的中位总生存时间是18.4个月,而手术治疗组中位总生存时间为13.9个月,两者无统计学差异,从数字上看还是对照组更长。

 

 
引经据典讲了这么多,其实就是为了证明一个非常朴素的常识:对于绝大多数晚期实体瘤,手术切除原发灶从技术上是可行的,但是并不能带来额外的好处;部分对手术有迷恋的病友,要及时纠正错误的认知!
 
当然,凡事都不能绝对化。上述讨论的都是全身多发转移,无法通过手术等局部治疗将所有病灶一网打尽的晚期实体瘤案例。
 
对于极少数虽然出现了远处转移,但是转移病灶较少,而且位置合适,可以通过手术、放疗等局部治疗手段“一网打尽”的寡转移患者,在药物治疗控制稳定的前提下,积极的局部治疗有时候是可取的,能带来巨大的生存获益。详见:同是晚期癌症,为何这类患者可以“治愈”?
 

参考文献:
[1]. Treatmentof the Primary Tumor in Metastatic Prostate Cancer: Current Concepts and FuturePerspectives. Eur Urol. 2016 May;69(5):775-87
[2]. Completeexcision of primary breast tumor improves survival of patients with metastaticbreast cancer at diagnosis. J Clin Oncol. 2006 Jun 20;24(18):2743-9
[3]. Locoregionaltreatment versus no treatment of the primary tumour in metastatic breastcancer: an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2015 Oct;16(13):1380-8
[4]. SunitinibAlone or after Nephrectomy in Metastatic Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med.2018 Aug 2;379(5):417-427.  doi:10.1056/NEJMoa1803675
[5]. SecondarySurgical Cytoreduction for Recurrent Ovarian Cancer. N Engl J Med 2019 Nov14;381(20):1929-1939
 
封面图来源:摄图网

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