ICIs治疗与肿瘤患者血栓风险的问题，很多患者甚至医护人员都不知道，所以今天我觉得要跟大家稍微科普一下，有些东西可能会讲的稍微专业一些，但是大家能知道个大概也就好。
众多的相关临床研究最早报道可见于2018年初，来自奥地利、美国、加拿大等国家，涉及的肿瘤疾病种类包括恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌、膀胱癌、胆管癌等，就血栓（TE）事件问题得出惊人的一致性结论：ICI治疗与肿瘤患者高TE发生率相关，联合ICI治疗时TE发生率更高。
静脉血栓（VTE）的发生还会影响患者的临床病程和预后。即，ICIs治疗的患者VTE发生率较高，且在ICIs开始后VTE风险增加。美国临床肿瘤学会（ASCO）肿瘤血栓指南和国际血栓与止血学会年会（ISTH）最近发布指南均推荐对起始化疗、Khorana评分≥2分、无药物间相互作用且无出血高风险的门诊肿瘤患者，在起始化疗时可应用利伐沙班作为血栓一级预防。考虑接受ICIs治疗者发生血栓性疾病的可能，相应的预防措施可参考上述化疗患者。然而，在建议预防性抗凝纳入常规治疗之前，必须确定该疗法在接受免疫治疗者中的安全性。
治疗深静脉血栓形成（DVT） 据具体情况行抗凝治疗、溶栓治疗及非药物治疗等综合治疗。考虑因素包括血栓部位、血栓面积和抗凝禁忌。只要无抗凝禁忌，均选择抗凝治疗或考虑局部溶栓治疗，有抗凝禁忌者，需要考虑栓塞部位产生危害选择动态观察或下腔静脉滤器（IVC）预防血栓脱落造成栓塞。
治疗肺动脉栓塞（PE） 依据危险分层（低危、中危、高危）推荐治疗方案。危险分层评估则是依据年龄、性别、心肺功能、生命体征等，并计算出肺栓塞严重指数（PESI），掌握溶栓绝对禁忌症和相对禁忌症。前者包括结构性颅内疾病、出血性脑卒中病史、3个月内缺血性脑卒中、活动性出血、近期脑或脊髓手术、近期头部骨折性外伤或头部损伤、出血倾向。有禁忌症的PE患者或溶栓后不稳定的患者，除导管或手术取栓和溶栓外，可考虑使用下腔静脉滤器。溶栓及抗凝药物同DVT。
而对于临床症状较重，血栓严重累及髂股静脉，并可能导致患者肢体坏疽的中央型DVT，推荐叠加使用溶栓治疗，以迅速溶栓，尽快使血管再通。可选择的药物包括非口服抗凝剂（UFH，LMWH或磺达肝素）、口服直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）、维生素K拮抗剂（华法林）。肿瘤DVT患者应接受3～6个月或根据病情给予6个月以上的抗凝治疗，而合并PE的患者应接受6～12个月或根据病情给予12个月以上的治疗。对于患有活动性肿瘤或持续危险因素的患者，应考虑无限期抗凝。
非口服抗凝剂可用于急性期抗凝，治疗时间至少为5天。在长期治疗近端DVT或PE的前6个月内，可考虑使用 LMWH 单药治疗，但也需要考虑患者偏好、用药的可行性和费用等问题。对于出血风险较高的肿瘤患者，推荐使用LMWH，特定的口服直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班等）是可替换方案，但需警惕其增加出血事件发生的可能性。出血风险较高的患者人群包括：原发灶完整的胃肠道癌；泌尿生殖道、膀胱和肾盂及输尿管高出血风险肿瘤；活动性胃肠道黏膜异常（如十二指肠溃疡、胃炎、食管炎或结肠炎）患者。口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班具有治疗窗宽，无需常规凝血功能检测的优势，是抗凝治疗的首选单药治疗方案之一，从急性期即可开始使用。利伐沙班的治疗推荐剂量是前三周15mg，每日2次，之后维持治疗及降低DVT和PE复发风险的剂量是20mg，每日1次。华法林可用于患有VTE的肿瘤患者的长期抗凝治疗，在使用时应该有至少5天的非口服抗凝剂过渡期，在此期间非口服抗凝剂与华法林重叠使用，直至患者INR（国际标准比值）达到2～3。为确保华法林使用的疗效和安全性，必须定期监测INR。
总之，接受ICIs治疗的肿瘤患者有较高的血栓栓塞风险，尤其是VTE；且VTE的发生与死亡风险增加及预后不佳相关。针对进行ICIs治疗的肿瘤患者开展VTE一级预防减少肿瘤相关VTE至关重要。
X