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如何应对免疫治疗副反应?6招搞定脑垂体炎

作者:小D|2020年07月28日| 浏览:8693

本文来源:肿瘤时间

 

近年来,肿瘤免疫治疗因其在晚期肿瘤患者中的显著疗效而备受瞩目和推崇,而免疫检查点抑制剂是目前研究热点,其主要针对的靶点包括 CTLA-4、PD-1 及 PD-L1  等。

 

除了预期的抗肿瘤作用,免疫检查点抑制剂还可以触发免疫相关不良事件(IRAEs),包括结肠炎、皮炎、胰腺炎、多发性肌炎等,也可影响到内分泌系统,如免疫所介导的脑垂体炎,是 PD1/PDL1 单抗引起的一类发生率不高但较为隐匿的不良反应,前期忽视可能导致死亡。

 

今天,笔者和大家讨论下免疫治疗引起的脑垂体炎该如何诊治及预防。

 

临床表现

 

其常见症状为头痛、视觉障碍、畏光、头晕、恶心/呕吐、发热或厌食; 脑部磁共振检查主要表现为肿胀或扩大的脑垂体。

 

若血中促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素和(或)FSH/LH(即卵泡刺激素/黄体生成素)同时降低,提示最可能的诊断为脑垂体炎。

 

MRI 诊断

 

垂体瘤的独特 MRI 特征包括垂体前叶对称性放大,偶尔伴有柄增厚和垂体后叶增强。

 

免疫治疗介导垂体炎的腺体增大可以是轻微的,一般较难发现,只有通过前后对比才较容易判断。

 

实验室指标

 

实验室检查是诊断的关键。临床上可通过脑垂体调控的内分泌轴下游间接判断垂体功能,比如脑垂体-肾上腺轴的失调,引起肾上腺分泌的促肾上腺皮质激素及皮质醇激素的下降;

 

抑或是脑垂体-甲状腺轴失调所引起的甲减,表现为血清 TSH(促甲状腺释放激素)的紊乱。怀疑垂体炎时,可以做垂体功能激发试验,判断各体内各激素随着时间的分泌情况,以做出诊断。

 

脑垂体炎的分级

 

1 级:无症状或轻度症状,仅为临床或诊断所见,无需治疗;

 

2 级:轻微、局灶性或需要非侵入性治疗,日常生活活动受限,需要相应的借助于工具;

 

3 级:重度或医学上有重要意义但不会立即危及生命,需要住院或者延长住院时间,自理性日常生活活动受限;

 

4 级:存在危及生命的后果,需要紧急治疗;

 

5 级:死亡

 

脑垂体炎的发生率

 

脑垂体炎作为一种脑垂体前叶炎症,多见于使用抗 CTLA-4 药物以及与 PD-1 单抗的联合治疗中。

 

研究报道的 ipilimumab 3 mg/kg、ipilimumab 10 mg/kg 以及 ipilimumab 联合 nivolumab 治疗中的垂体炎发生率分别为 1%、16% 和 8%。

 

脑垂体炎的处理对策

 

定期复查

 

接受免疫治疗的肿瘤患者,应定期进行复查,尤其是既往有自身或家族免疫性疾病的患者更应该要重视。

 

患者应该在治疗前及治疗后定期激素(ACTH、TSH、LH 等)复查,助于及早发现指标异常。有突然不适的患者,应及时检查。

 

激素治疗

 

一旦确诊为 2 级或以上脑垂体炎,需立即中断免疫治疗,并采取激素替代疗法(HRT),比如缺乏促肾上腺皮质激素用氢化可的松,甲减用左旋甲状腺素。

 

然而,大剂量的类固醇激素治疗不能纠正 CTLA-4 治疗导致的激素缺乏。大多数患者在激素控制稳定后可以继续使用免疫治疗,但是需要长期 HRT。

 

有头痛和其他神经系统症状的患者,需要使用大剂量类固醇激素治疗(波尼松 1-2 mg/kg/d)。

 

 

参考文献:

1.NCCN Management of Immunotherapy-Related Toxicities Version2.

2.Immune-RelatedAdverse Events Associated with Immune Checkpoint Blockade. N Engl J Med 2018;378:158-168.

3.Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015; 373:1627-1639

 

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