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PD-1副作用处理考试,你能及格么?

作者:小D|2017年08月27日| 浏览:889

国内目前使用PD-1的患者不少,但毕竟药物在国内没上市,当患者遇到不良事件也就是我们通常所说的副作用时,更多还靠DIY(自己解决)。这种情况下,即使手握说明书,遇到副作用的我们还是常常焦虑。

最近笔者在Medscape上发现一场由美国纪念斯隆凯特林癌症中心免疫治疗专家组对“免疫治疗相关副作用认识和管理”的线上分享,在这里翻译给大家。Medscape是美国领先的专业医学网站,可以说是国内外临床医生浏览医疗新闻和专家观点的必看网站之一。

分享案例1

 

54岁中年女性,IV期非小细胞肺癌,6次含铂双药化疗后缓解良好,但6个月后CT显示肝部疾病进展。病理化验结果为:未发现EGFR/ALK/ROS1突变,PD-L1表达为5%。患者之后接受PD-1治疗,2周后,患者打电话给医生,“上臂和大腿上发现皮疹”。

 

讨论:

  • 如何诊断免疫相关不良反应——皮疹?

 

①判断是过敏反应VS 免疫用药相关反应

②如果考虑是免疫相关:免疫相关的荨麻疹、中毒性表皮坏死松解症、湿疹以及皮疹

③物理检查:免疫相关皮疹一般出现在四肢和躯干,表现为轻微红斑、网状以及斑丘疹类似,且经常会瘙痒。

  • 免疫相关不良反应——皮疹?

①开始时可局部皮质醇类外用

②也可能用到支持性治疗:如冷敷、抗组胺药、止痒药

低级别1-2级)皮疹,只要症状缓解,可以继续使用免疫疗法

④如果患者2级皮疹症状持续,应停止免疫治疗

 

后续随访:在本案例中,患者局部使用皮质醇后皮疹缓解,但2周后开始出现疲乏和全身不适

讨论:

  • 如何诊断免疫相关不良反应——甲状腺功能减退(甲减)?

①判断是疾病进展VS 内分泌不足 VS 心脏原因 VS 神经系紊乱

②如果考虑是免疫相关:甲减、下垂体炎、贫血、急性心肌炎以及脑炎

③相关检查:进行血液检查,主要看TSH、fT3、fT4、皮质醇和血细胞计数指标

  • 甲减

①一般需终身服用甲状腺素替代疗法。如果剂量得当,症状即可改善,需定期到内分泌科复查

②继续常规监测

③免疫治疗可继续使用

分享案例2

 

67岁老年女性,晚期膀胱癌。顺铂化疗4次后发现肝部转移灶进展,之后患者使用PD-L1治疗。8周后患者开始随访,体感基本良好。但被具体问询时,患者提到在过去的一周大便频繁,一天4-5次,有时伴有水样便

  • 如何诊断免疫相关不良反应——肠炎?

 

①判断是感染或其它用药所致VS 免疫用药相关反应

②如果考虑是免疫相关:腹泻、结肠炎和小肠炎

③相关检查:粪便病原体检测、腹部、盆腔影像学检查、内镜结肠镜

  • 如何处理免疫相关不良反应——肠炎?

①开始时静脉注射皮质醇治疗,至少30天逐渐减量的持续性口服。如果72小时后症状不缓解,考虑使用英夫利昔单抗

②洛派丁胺和其它止泻药物也可能有缓解作用

如果是静脉补液和电解质补充可能需要住院

停止免疫治疗,直到症状降至1级及以下

后续随访:患者在使用皮质醇治疗后症状缓解消失,于是重启免疫治疗。随后患者继续定期进行实验室检查项目,各项指标都为正常。但重新开始治疗10周后,患者发现AST升至正常值6倍

  • 如何诊断免疫相关不良反应——肝炎?

 

①判断是疾病进展或其它用药所致VS 感染 VS免疫用药相关反应

②如果考虑是免疫相关:肝炎

③相关检查:检查AST/ALT、胆红素、肝炎滴度、放射检查

  • 如何处理免疫相关不良反应——肝炎?

①开始时皮质醇治疗,如果72小时症状未见缓解,可考虑使用霉酚酸酯,要避免使用英夫利昔单抗,因为可能有肝毒性

考虑停止检查点抑制药治疗,需仔细评估利害关系后再次开始治疗

 

小编快评

在已报道的检查点抑制药研究中,免疫相关不良反应可累及全身任何系统和器官,常见于皮肤、肺、肝、肾,眼、消化系统、内分泌系统、神经系统,以及最近报道的心脏毒性。

本文案例中讨论的四种不良反应中的三种:红疹、疲乏、肠炎都是最常见的不良反应,见下图。

患者使用伊匹单抗、Keytruda、Opdivo或伊匹单抗+Opdivo最常见副作用(来自Keynote/Checkmate多个大型临床试验数据)

 

不同的不良反应出现在用药后出现的时间也不尽相同,见下图。患者反映较多的皮疹、瘙痒最先出现,中位时间出现在第5周用药时,内分泌和肾脏副作用出现的较晚,别分中位出现时间在第10周和15周。

当然除了本文列举的几项副作用外,还有一些不常见但特别需要注意的不良反应包括:

①肺炎

  • 少见

  • 可控,也会危及生命

②免疫相关I型糖尿病

  • 少见

  • 可控,但会影响生活质量

③神经毒性

  • 不常见

  • 包括单神经病,格林巴利综合征,重症肌无力,边缘脑病

  • 病人康复后仍需神经学医生后续治疗

④心脏毒性

  • 报道中有心肌炎的患者通常表现为高血压,但是并没有其他心脏危险因素

  • 少见,但非常严重

  • 症状可以疲劳,但是并没有贫血和内分泌失调

  • 心电图心脏超声检查

  • 咨询心内科专家

文献资料

         1.http://www.medscape.org/viewarticle/880293

2.JCO | Safety Profile of Nivolumab Monotherapy: A Pooled Analysis of Patients With Advanced Melanoma,Jeffrey S. et al

3.NATURE REVIEWS | CLINICAL ONCOLOGY Safety profiles of anti-CTLA‑4 and anti‑PD‑1 antibodies alone and in combination,2016年5月

 

本文仅供医学药学专业人士阅读

本文来源: 瑞弗健康 由小D 发表,转载请注明来源!如有侵权请联系删除
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