【请教】紫杉醇、多西他赛化疗前可以不用激素吗？
一位乳腺癌患者，原定今日第三周期紫杉醇+白蛋白化疗。地塞米松预处理时，患者表达对激素的抗拒。
紫杉醇、多西他赛是临床应用最广泛的化疗药物之一。但与此同时，紫杉烷类药物极易出现过敏反应，如呼吸困难、荨麻疹、低血压、红斑疹等，严重时可危及生命。为预防过敏反应，常规推荐使用地塞米松进行预处理。
在临床实践中，说明书规定的地塞米松用法用量各有不同。
考虑到患者对激素类的副作用抗拒，后期是否可以使用其他药物替换？
2021年8月6日，JCO发表的研究对近10年来紫杉类化疗前类固醇用法用量与过敏反应进行了回顾分析，就地塞米松预处理的合理用量进行探讨[1]。
研究纳入2010年1月至2020年6月在斯坦福癌症研究所接受紫杉醇或多西他赛的3181位患者（其中乳腺癌1017例），总人群的过敏反应发生率为8.3%。
在探索具体影响因素时，研究人员针对患者使用地塞米松的用量和用法、紫杉类剂量和类型、癌种、性别和种族因素进行分析。
由于指南推荐在紫杉醇、多西他赛治疗前预处理时使用20mg的地塞米松，研究人员根据地塞米松用量将入组患者分为＞20mg、10-20mg、0-10mg组。相比总体样本发生过敏反应的风险，3个分组均没有统计学意义的差异。
此外，地塞米松的给药方式、紫杉醇药物的种类和剂量也不会对过敏反应造成具有统计学意义的影响（见附录）。
值得注意的是，研究结果还显示，妇科恶性肿瘤患者过敏发生率（HR=1.34，95%CI 1.01-1.79）、3-4级过敏反应发生率（HR=2.34，95%CI 1.14-4.79，P=0.0200）以及女性患者过敏反应发生率（HR=1.26，95%CI 1.09-1.46，P=0.0014）较高。而男性患者的过敏反应发生率较低（HR=0.59，95%CI 0.42-0.82）（见附录）。
通过该研究结果，我们发现预处理更高的地塞米松总剂量并不会导致更高的紫杉烷类药物过敏发生率。研究认为，考虑到激素类药物带来的副作用，只需要使用10mg的地塞米松进行预处理。
在临床上，使用紫杉烷类之前会参照说明书进行预处理。以下为各紫杉烷类药物的说明书详情：
在给药12小时和6小时前服用地塞米松20mg，给药前30-60分钟给予苯海拉明50mg口服及西咪替丁300mg静脉注射。
使用本品前30分钟，请进行以下预处理：静脉注射地塞米松5-10mg；肌肉注射苯海拉明50mg；静脉注射西米替丁300mg。
推荐在使用多西紫杉醇前每日开始口服地塞米松8mg，每12小时1次，连用3日。
综合以上用药方案，除白蛋白紫杉醇外，患者每个周期的地塞米松总摄入量均会大于20mg。对于使用周疗方案的患者，大剂量地塞米松给患者带来的严重影响是不能忽视的。
那么，前2次使用紫杉醇未出现过敏反应的患者，是否能够更换地塞米松呢？
根据Uptodate汇总的临床研究[2]，对于最初2次给药后未发生过敏反应的患者，单剂量（8mg）使用地塞米松也不会出现过敏反应。这与推荐10mg剂量的研究结果相似。
关于地塞米松预处理促进乳腺癌、结肠癌转移的研究引起了关注。
2021年7月16日，Nature子刊Oncogene刊登一篇地塞米松可通过PI3K-SGK1-CTGF通路促进乳腺癌肺转移的研究论文。结果发现，在小鼠实验中，地塞米松能够增加乳腺癌细胞的迁移能力、激活PI3K通路、上调SGK1的表达、增加CTGF的表达促进转移，且能够促使乳腺癌肺转移[3]。
此外，2014年一个纳入43名I-III期结直肠癌患者的研究认为，术前使用地塞米松与结直肠癌的远处复发风险相关[4]。
这2项研究使临床医生对地塞米松预处理的风险和获益感到担忧。
“能否推动不需要地塞米松预处理的白蛋白紫杉醇或脂质体紫杉醇进入辅助治疗的临床研究？”
“别的糖皮质激素药物也有这种问题吗？能换一种糖皮质激素吗？”
对于地塞米松预处理是否对肿瘤患者“不再安全”这个问题，目前已有的循证医学证据并不能充分说明其因果关系，还需要更多的循证医学证据进行探讨。
在确定的研究结果出来之前，大可不必过于恐慌。在使用适宜剂量的地塞米松，是在风险与获益中选择对患者最有利的方案。
[1]Lansinger OM,Biedermann S,He Z,Colevas AD.Do Steroids Matter?A Retrospective Review of Premedication for Taxane Chemotherapy and Hypersensitivity Reactions.J Clin Oncol.2021 Aug 6.Online ahead of print.DOI:10.1200/JCO.21.01200.
[2]Mariana C Casterlls et al.Infusion reactions to systemic hemotherapy.Uptodate.
[2]Zhang Y,Shi G,Zhang H,Xiong Q,Cheng F,Wang H,Luo J,Zhang Y,Shi P,Xu J,Fu J,Chen N,Cheng L,Li Y,Dai L,Yang Y,Yu D,Zhang S,Deng H.Dexamethasone enhances the lung metastasis of breast cancer via a PI3K-SGK1-CTGF pathway.Oncogene.2021 Jul 16.doi:10.1038/s41388-021-01944-w.Epub ahead of print.PMID:34272474.
[3]Singh PP,Lemanu DP,Taylor MH,Hill AG.Association between preoperative glucocorticoids and long-term survival and cancer recurrence after colectomy:follow-up analysis of a previous randomized controlled trial.Br J Anaesth.2014;113:i68–73.
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