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恰如其分:抗癌要精准把握治疗“力度”

|2017年11月14日| 浏览:1.59万

 

最近一周,几大肿瘤学顶尖期刊,发表了数篇探讨抗癌治疗“加减法”的重磅科研论文。笔者对此深有感触,分享最新的学术进展之余,结合自身的工作经验,给大家谈谈如何精准地把握抗癌治疗的“力度”。

 

乳腺癌内分泌治疗:吃药5年够了吗?

 

70%左右的乳腺癌患者是激素受体阳性、HER2阴性的乳腺癌,这类病人相对而言,生存期是非常长的,预后是非常好的。随着居民体检意识的增强,越来越多的女性患者确诊乳腺癌的时候,肿瘤都是偏早期的,甚至是非常早期的。这类患者的5年、10年甚至20年生存率都非常高。

对于早期激素受体阳性、HER2阴性的乳腺癌患者而言,做完手术,根据需要安排术后的放化疗巩固(并非所有患者都需要,有的特别早期的,并不需要放化疗),然后就会进入到内分泌治疗维持阶段

然而,到底内分泌治疗(绝经前用他莫昔芬,绝经后用芳香化酶抑制剂,如来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等)应该坚持几年,一直以来是学术界争议的焦点。目前绝大多数患者,被建议用满5年(当然,有不少病友依从性很差,压根用不满5年);然而,5年时间到了以后,绝大多数患者并没有出现复发,那么还要不要继续吃药,还是定期复查就可以了——吃药呢,副作用、经济压力以及心理压力大;不吃药呢,担心复发的风险会提高。

上周四,国际顶尖医学杂志NEJM发表了一篇62923例患者、长时间随访数据的荟萃分析,进一步警示了相关的风险。

内分泌治疗满5年就停药的患者,在随后的15年内,依然有不小比例的患者会出现复发。即使是T1N0的患者,停药15年后,累计有13%的概率会复发;对于伴有1-3枚淋巴结转移的T1的患者,这个风险是20%;对于有不少于4枚淋巴结转移的T1的患者,这个风险是34%。而对于T2的患者,没有淋巴结转移、1-3个淋巴结转移以及不少于4枚淋巴结转移的患者,在停药15年后,分别有19%、26%、41%的患者会出现疾病的进展。

除了肿瘤的大小、淋巴结转移的个数,肿瘤的分化程度以及Ki-67指数,也会明显影响患者复发、进展的风险因此,未来针对肿瘤比较大、淋巴结转移比较多、肿瘤分化程度比较差以及Ki-67指数比价高的患者,或许还要延长服药的时间——从5年延长到10年,甚至延长到15年。目前,类似的证据已经越来越多;为了不断降低复发转移的风险,在这种情况下,抗癌的力度要做“加法”。

 

胃癌术后巩固治疗:三药化疗,并不优于单药化疗

 

胃癌和食管胃结合部腺癌,是东亚地区高发的、恶性程度很高的消化道肿瘤,目前的治疗还是以手术、同步放化疗为主,对于HER2阳性的患者可以考虑加上赫赛汀靶向治疗,对于MSI阳性的患者,可以考虑加上PD-1抗体。

然而,即使把上述治疗方案都用上了,这类患者的生存期依然不足。因此,一直以来,不少医学家都在努力地做加法。手术多做一点放疗会不会更好?术后的化疗多加1-2个药会不会更好?放疗和化疗同时做,会不会更好?

虽然初衷是好的,但是经常得出一些事与愿违的结果。上个月,JCO杂志发表了一篇国际多中心的三期临床试验结果:546名根治性切除的胃癌患者,先接受5-FU、亚叶酸钙和放疗联合的巩固治疗;然后分成2组,一组继续接受5-FU+亚叶酸钙治疗,另外一组接受加强版的巩固化疗(表柔比星、顺铂、5-FU)。加强版的化疗,相比于另外一组,多了2个化疗药:表柔比星以及顺铂。

中位随访了6.5年以后,结果多少令人有些失望:两组的五年生存率没有统计学差异,甚至从中位数上看一模一样,都是44%;无疾病复发生存时间,也没有统计学差异。两条生存曲线,几乎是重合的。

这个数据提醒我们,对于这类患者,“更积极的”、”更激进“的治疗,似乎并没有太多好处;适可而止,寻找其他新药、新技术才是正道。

 

参考文献:
[1]Adjuvant Chemoradiotherapy With Epirubicin, Cisplatin, and Fluorouracil Compared With Adjuvant Chemoradiotherapy With Fluorouracil and Leucovorin After Curative Resection of Gastric Cancer: Results From CALGB 80101 (Alliance). JCO. DOI: https://doi.org/10.1200/JCO.2017.74.2130
[2]20-Year Risks of Breast-Cancer Recurrence after Stopping Endocrine Therapy at 5 Years. N Engl J Med 2017;377:1836-46


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