肿瘤突变负荷

随着肝癌治疗的不断发展，越来越多的治疗药物/方案已获批。近几年，免疫治疗的进展可谓是如破竹之势，越来越多的适应症逐渐被获批，尤其是阿替利珠单抗+贝伐珠单抗已成肝癌一线治疗的标准方案。虽然收效者众多，但并不是所有肿瘤患者都可以从中获益。因此，如何能预测免疫疗效不仅是患者的迫切需求，也成为近年来的研究热点。那么肝癌领域现在比较热门的疗效预测指标都有哪些呢？ 1、甲胎蛋白（AFP） AFP是肝细胞癌治疗中广泛使用的血清生物标志物。2019年5月10日，肝癌晚期靶向药雷莫西尤单抗获批用于甲胎蛋白(AFP)≥400ng/ml且之前已接受过索拉非尼(多吉美)治疗的肝细胞癌患者。这也使得AFP成为指导肝细胞癌治疗决策的首个生物标志物。 在一项回顾性研究中发现，在治疗开始的前4周内血清甲胎蛋白水平的下降与免疫治疗的更高疗效相关。早期AFP应答者与无应答者相比，显示出明显更高的ORR (73% vs 14%, p <0.001)和DCR (80% vs 46%, p = 0.033)；与早期AFP无反应者相比，早期AFP反应者也显示出显著更长的OS(28.0 vs 11.2个月,p=0.048)和PFS (15.2 vs 2.7个月,p=0.002)。 2、PD-L1表达 PD-L1在肿瘤细胞、抗原提呈细胞和其他免疫细胞表面广泛表达。据报道，PD-L1在HCC中的表达普遍较低（约占肿瘤细胞的10%），并且与复发和更短的OS相关。 在CheckMate 459 III期临床试验中，尽管纳武利尤单抗并未引起OS的显著改善，但PD-L1阳性肿瘤患者对纳武利尤单抗的反应优于索拉非尼：纳武利尤单抗组中，PD-L1≥1%者的ORR为28%，PD-L1＜1%者为12%；索拉非尼组的ORR分别为9%和7%。但是，并没有在更多的研究中发现这一规律，这意味着PD-L1在区分潜在有效和无效患者时缺乏准确性，不足以作为一个独立的生物标志物。但在使用抗PD-1/PD-L1治疗时，其在患者识别与筛选中的作用不容忽视。因此，需要进一步探索PD-L1的在消化系统肿瘤中标准化和可重复性的预测价值。 3、肿瘤突变负荷（TMB） 肿瘤突变负荷（Tumor mutation burden,TMB）是肿瘤组织每兆碱基中突变的数目。从机理上来说，患者TMB突变总负荷大，产生的新抗原多，肿瘤会被大量肿瘤特异性T细胞攻击，抗PD-1治疗可以使肿瘤T细胞反应得以更充分的发挥，因此更高突变负荷肿瘤对抗PD-1更敏感。 在多项研究中也发现，针对泌尿系统肿瘤，肺癌，乳腺癌，头颈部肿瘤等多个瘤种的预测中，位于前10%肿瘤突变负荷的患者疗效最佳。以非小细胞肺癌为例，TMB就因为被认可用来预测O药的疗效而写进的多个治疗指南。 II期KEYNOTE-158研究前瞻性地探讨了高组织TMB（tTMB-high）与10个肿瘤类型特异性队列的结果的关联，研究评估了抗PD-1单克隆抗体帕博利珠单抗在特定的既往治疗的晚期实体瘤患者中的作用。 结果表明，高组织肿瘤突变负荷（tTMB）状态的患者可能对帕博利珠单抗免疫治疗有更好的治疗反应。tTMB可以作为派姆单抗治疗的疗效预测指标。2020年6月16日，FDA批准帕博利珠单抗单药治疗 tTMB-H（组织TMB≥10个突变/Mb），既往治疗后疾病进展且没有令人满意替代治疗方案的不可手术或转移性的成人和儿童实体瘤患者。 然而，TMB的检测非常复杂，包含多种检测模型。对TMB主要是全外显子测序（WES）和全面基因组测序分析（CGP）这两种检测方法。目前，国内外唯一获批的对TMB进行检测的平台是FoundationOne® CDx，该检测平台的结果呈现出与WES的高度一致性，并得到了临床试验数据的验证。 4、微卫星不稳定性（MSI）/错配修复基因缺陷（dMMR） 微卫星不稳定性（Microsatellite instability,MSI）也是明星biomarker之一，微卫星序列（Microsatellite,MS）在真核生物基因组中约占5%，是基因重组和变异的来源。MSI-H是结肠癌为主的实体瘤中特异的一类基因不稳定现象，患者表现出基因的错误增多，突变负荷也就增大，继而产生的巨大新发异型抗原就会引起免疫系统的过分关注而提升免疫疗效。具有此类基因突变的患者很适合使用免疫治疗。且此适应症已获得FDA批准。 DNA错配修复（Mismatch Repair，MMR）系统主要功能是在细胞DNA损伤修复时，对DNA复制过程中容易发生的碱基错配、插入或缺失进行纠正，从而保证基因组稳定性。当发生MMR缺陷（dMMR）时，DNA复制纠错能力降低，引起基因组不稳定性，原癌基因和抑癌基因易发突变，癌症发生风险增加。dMMR在大肠癌、胃癌以及消化系统肿瘤中显示出上佳的预测作用，特别是在肠癌中，目前dMMR患者接受免疫治疗的疗效已获得了明确的结论。 5、伴随病毒感染 肿瘤发生机制因患者病毒感染情况不同而不同，可能导致不同的免疫反应和不同的治疗效果。在一项荟萃分析中，对所有意向治疗人群的研究结果显示，对于病毒感染的患者，与其他治疗(包括靶向治疗、安慰剂或标准护理)相比，ICI治疗后的OS明显延长 (HR 0.69, 95% CI 0.60–0.79)。对于无病毒感染的患者，ICI治疗仍能改善生存，但改善程度较小(HR 0.84, 95% CI 0.77-0.91)。 在Keynote-240研究中，HCC患者接受帕博利珠单抗或安慰剂治疗。亚组分析显示，免疫治疗仅对HBV感染患者疗效优于安慰剂，而对HCV感染或未感染人群均无显著影响。IMBrave-150试验获得了一致的结果，在HCC患者中，阿替利珠单抗+贝伐珠单抗比索拉非尼更有效。虽然HBV和HCV感染组患者可从治疗中受益，但未感染组没有受益。 6、伴随其他基因突变 POLE为DNA聚合酶ε的催化亚基，对DNA复制和校正具有重要作用。POLE突变将引起校正功能缺失，细胞内错误突变大量累积，可能导致肿瘤发生。实体瘤中（肠癌、子宫内膜癌、肺癌等）存在pole基因突变的患者非常适合免疫治疗。且该基因与MSI-H独立。 PRKDC是基因损伤修复系统中的成员，属于DNA双链修复（DSB）中的非同源末端连接通路（NHEJ），编码DNA依赖性蛋白激酶（DNA-PK）中的催化亚基（DNA-PKcs）。可以说PRKDC编码的DNA-PKcs蛋白是NHEJ通路中的关键成员。 科学家对PRKDC突变与TMB和MSI、CTL、NK细胞和炎症特征基因以及ICI治疗响应间的关联进行了研究。结果发现，PRKDC突变与两个大型独立队列中的TMB-H显著相关，类似于POLE / […]

肿瘤突变负荷（tumormutationalburden，TMB）作为一个新兴的生物标志物，在预测肿瘤免疫治疗疗效中的作用越来越受到重视。TMB值在不同癌种中存在显著差异。目前TMB检测方法主要是基于高通量测序平台的全外显子测序和靶向Panel测序。   为促进TMB检测和临床应用的统一认识及检测规范化，中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会分子病理协作组和肿瘤标志专业委员会遗传性肿瘤标志物协作组组织相关专家，综合国内外TMB检测和临床应用共识推荐、重要文献及临床实践，编写专家共识，对TMB检测的临床意义、检测过程中样本类型、检测方法、包含基因、生物信息学分析方法以及参考值设定等给出指导性建议。   TMB的定义   TMB一般是指特定区域内体细胞非同义突变的个数，通常用每兆碱基有多少个突变表示（XX个突变/Mb）。TMB评估受样本质量和数量、检测基因组大小、生信分析方法等多种因素影响，临床应用前应了解TMB的适用范围。不同检测方法获得的TMB应进行系统评估,判断是否具有可比性。TMB数值可反映肿瘤内产生肿瘤新抗原的潜力，与DNA修复缺陷密切相关，在多种肿瘤中dMMR和MSI-H患者具有较高的TMB。   TMB的临床意义   组织TMB（ tTMB）是一个新兴的独立ICIs治疗疗效预测标志物，与多种肿瘤类型ICIs单药或两种ICIs联合治疗的疗效相关，已证实可作为泛癌种免疫治疗疗效的预测标志物。   推荐既往标准治疗后疾病进展且没有更好替代疗法的实体瘤患者，尤其是高TMB的患者进行TMB检测，有助于扩大免疫治疗获益人群。   中国人群TMB的独立预测价值仍需更多前瞻性研究验证。   以下这篇关于TMB的研究文献，通过大队列样本探讨了TMB与免疫治疗预后的关联。 期刊：Nature Genetics 影响因子：38.322   研究流程图   在多种癌症类型中，高肿瘤突变负荷(TMB)与免疫检查点抑制剂(ICI)治疗后的更长生存期相关。TMB与免疫治疗环境之外的生存之间的关联知之甚少。   本研究分析了17种癌症类型的10,233名患者（80%未接受ICI治疗，20%接受ICI治疗），在ICI治疗之前/未进行，或在ICI治疗之后。在未接受ICI治疗的患者中，较高的TMB（癌症类型中较高的百分位数）与更好的预后无关；事实上在许多癌症类型中，较高的TMB患者的生存率更低，而ICI治疗的患者则相反，较高的TMB通常会有较长的生存期。   该研究是更大队列接受ICI治疗的患者得到的数据，验证并扩展了先前的泛癌MSK-IMPACT数据，该数据显示高TMB与ICI后多种癌症类型的高生存率之间存在关联。非ICI治疗患者的比较数据表明，TMB与ICI后改善结果之间的这种关联不能归因于高TMB的一般积极预后作用。   根据10,000多名患者在ICI治疗之前或之前分析的数据，高TMB似乎通常与许多癌症的生存率略低有关。 队列中肿瘤突变负荷(TMB)与总生存期(OS)之间的关联   附：肿瘤突变负荷检测及临床应用中国专家共识（2020年版）   参考文献： ValeroC,LeeM,HoenD,etal.Theassociationbetweentumormutationalburdenandprognosisisdependentontreatmentcontext. NatGenet.2021;53(1):11-15. 肿瘤突变负荷检测及临床应用中国专家共识（2020 年版）

文章来源：与爱共舞订阅号   本文作者：Vv 近年来，免疫检查点抑制剂（ICI），已经被广泛应用于多种癌症的临床治疗，并且观察到了明显的益处，但仍然只是一小部分人在生存质量、生存期上得到明显的改善，大部分患者并没有免疫应答。因此，“量体裁衣”——寻找一种经济有效且可以广泛获得的生物标记物，帮助医生识别哪些患者通过免疫治疗，更可能延长生存期，对于免疫治疗的精准化、经济高效非常必要。近几年，NLR（neutrophil to lymphocyte ratio,NLR-中性粒细胞/淋巴细胞比率，是由中性粒细胞和淋巴细胞的绝对值相除得出）在免疫治疗疗效的研究中被广泛关注，其价值也被逐渐肯定，最近一篇《Nature》关于NLR+TMB联合预测ICI疗效的研究综述，石锤了NLR作为生物标记物在免疫治疗疗效中的重要预测价值。 NLR与肿瘤之间的关系 大家都知道机体的抗肿瘤免疫及由此引起的全身炎性反应与肿瘤病情的进展之间存在着密切的关系，我们通常通过C反应蛋白、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数，中性粒细胞与淋巴细胞比值等观察机体炎症相关反应，其中NLR可以通过简单的血常规化验获得，能反应机体的免疫情况，对肿瘤患者的疾病进展和预后的判断具有一定的提示作用。   以往与ICI预测价值相关的生物标志物，如PDL1表达、MSI、CD8+T浸润、髓细胞渗透程度等等需要取足够组织作为样本操作，肿瘤细胞的数量要求高，常常因为各种原因受到限制，不能广泛的临床应用。”NLR+TMB“的组合则避免了这些限制，仅仅通过外周血取样便可以完成。 该项研究纳入了2000多名接受ICI治疗的患者，其中的NLR以中性粒细胞与淋巴细胞的绝对计数比值定义。中性粒细胞可以通过抑制T细胞活化、促进遗传不稳定性、促进肿瘤细胞增殖、血管生成和转移、成为肿瘤促炎的一部分；淋巴细胞是机体免疫应答的重要细胞成分，是淋巴系统抗肿瘤过程中免疫功能的主要执行者。NLR可能反应肿瘤炎症状态和抗肿瘤免疫反应之间的一种平衡关系。 这项回顾性研究，较以往更侧重于分析预处理外周血NLR与ICI治疗患者生存率和反应率的关联，研究NLR在不同癌种中的分布情况，预测价值的一致性。将NLR作为独立队列预测因子，观察到高NLR与明显较差的OS（HR=1.83;95%CI1.22-2.81;P=0.001）以及较低的缓解率(17%vs.28%)和临床获益(26%vs.41%)相关   其次，该研究通过整合肿瘤预测数据，将宿主免疫-NLR和肿瘤抗原性标记-TMB相结合，根据NLR-高/低，TMB高/低两个变量的中位数为分界，将患者分为四组。结果最差的一组是NLR-高/TMB低，相反，在NLR低/TMB高的一组观察到了最好的结果，OS和临床获益率相差高达五倍，联合分类不仅保持了独立的预测能力，同时改善了患者分层。 在癌症类型的四分位数分类中，基于16项的总生存期(a)和无进展生存期(b)的风险比（HR）热图和基于反应(c)和临床获益(d)的优势比（OR）热图。用Cox比例风险回归法计算HR，通过logistic回归计算OR值 总结 慢性炎症和逃逸免疫监视是癌症发生发展的主要特征，NLR恰恰可以作为炎症状态和适应性免疫监视的标志物，提供两者之间的平衡量关系，无论治疗方案如何，在多种癌症中，NLR可作为一个预后因素，反应肿瘤患者的生存结果。在这项研究中我们可以观察到，高NLR与生存率和ICI治疗反应率有关，NLR联合TMB在ICI治疗方面有重要预测价值。 在以往的回顾性研究中，NLR与免疫治疗的关联也得到过证实（黑色素瘤回顾性研究），在多变量分析中，基线NLR>5与较差的临床结果相关，经过多项回顾性临床分析，研究者发现NLR为5是最佳临界值，当大于5时，与较差的OS和PFS显著相关，其也是独立的预后风险指标。 最后，Vv还是按惯例提醒大家，NLR+TMB作为全新免疫治疗预测生物标志物组合，普及性更强，更简单易行，但仍然不能排除免疫治疗其他相关风险，也不能作为癌症一线治疗的参考条件，在使用免疫治疗前，基因检测、敏感基因突变仍然是选择最优方案的重要依据。 Vv在文末送上彩蛋一枚——针对化疗、放疗和免疫治疗，中性粒细胞计数（ANC）、中性粒细胞-淋巴细胞比率（NLR）对不同的癌肿疗效、OS、PFS有不同的预测价值表，敬请收藏。 参考文献 Pretreatment neutrophil-to-lymphocyte ratio and mutational burden as biomarkers of tumor response to immune checkpoint inhibitors. Cristina Valero, Mark Lee, Luc G. T. Morris Nature Communications Communicationsvolume 12, Article number: 729 (2021) Cite this article  

TMB和PD-L1表达哪个更重要？

PD-1新适应症：TMB大于10，不管什么肿瘤，都能用，真的吗？   上个月，美国FDA加速批准PD-1新适应症：肿瘤突变负荷高（TMB大于10突变/百万碱基）且既往治疗后疾病进展的无法切除或转移性实体瘤患者，无需考虑癌症类型。     简单来说：不管什么肿瘤，只要TMB大于10（F1平台），之前的疗法耐药或进展后，都可以使用。   跟以往大家疯狂点赞的画风不同，该批文一出，一些国外肿瘤医生开启了“质疑模式”：FDA这么做合适吗？患者真能获益吗？TMB大于10的定义适用于所有肿瘤吗？又要来一个氯喹吗？       向右滑动查看   大家争论的焦点主要有两个：鉴于临床数据的局限性，患者是否真能获益？TMB大于10，所有肿瘤都能用，是否太过武断？   1 高TMB患者 临床数据到底如何？   FDA是基于一个代号为Keynote-158的临床试验数据批准的该适应症，关于该临床试验的设计和具体临床数据如下。   临床设计：招募700多位晚期癌症患者，使用PD-1抗体K药进行治疗，200mg 三周一次；所有患者进行TMB和MSI检测，根据检测结果分为三组：高TMB组、高TMB非MSI-H组、非高TMB组。   2019年9月底，欧洲肿瘤内科学会年会（ESMO）上，Keynote-158临床试验公布了各组的临床数据。 客观有效率（ORR）方面：高TMB组的ORR高达30.3%，高TMB非MSI-H组ORR为27.1%，而非高TMB组的ORR只有6.7%。 总生存期方面：高TMB组和非高TMB组的中位生存期分别为11.7月和13.0月。   所以，高TMB患者使用PD-1治疗的客观缓解率显著提高（30.3% VS 6.7%），但并未转化为生存期获益（11.7月 VS 13月），这不符合“PD-1抗体一旦有效就有可能长期生存”的人设。   因此，有医生提出第一个质疑：目前的数据，不能说明PD-1给高TMB患者带来生存获益，还需要更多的临床数据。   除了临床数据，还有该适应症的临床适用范围。仔细看一下高TMB的患者的癌症类型，具体如下图。102位患者中：小细胞肺癌34位、宫颈癌16位、子宫内膜癌15位。熟悉PD-1的咚友可能知道： ○ PD-L1抗体（I药、T药）+化疗已被批准用于晚期小细胞肺癌一线治疗； ○ FDA已经批准K药二线用于PD-L1阳性的宫颈癌患者，客观缓解率15%； ○ K药+仑伐的王炸组合也被批准用于晚期子宫内膜癌，客观缓解率38.3%。   所以，在这些晚期患者已经有免疫治疗药物选择的时候，这个TMB的适应症到底如何在临床中使用，也是医生和患者需要考虑的问题。也是基于此，有医生提出第二个质疑：仅通过9种癌症类型102位患者的数据，就将适应症扩大到所有癌症患者，是否太过激进？   对此，一位国外医生很直接：TMB大于10的结直肠癌患者，PD-1无效，FDA的这个审批反而会误导医生选择正确的治疗方法。   2 TMB大于10 这个标准合理吗？   这是争议最大的地方。将TMB大于10适用于所有癌症类型，有“一刀切”的嫌疑。   简单来说：TMB反映了肿瘤细胞发生基因突变的数量，TMB越高意味着肿瘤细胞发生的基因突变越多，反之亦然。 […]

与化疗相比，纳武利尤单抗（nivolumab）联合化疗用于PD-L1 <1%的肺癌患者一线治疗，能够延长无进展生存期。 百时美施贵宝公司在ASCO期间公布了III期研究CheckMate-227的部分结果，该研究评估了与化疗相比，nivolumab联合低剂量ipilimumab、以及nivolumab联合化疗在晚期非小细胞肺癌（NSCLC，PD-L1<1%，包括鳞癌及非鳞癌）一线治疗中的作用（第 1b部分）。 数据显示，在PD-L1<1%患者中，与化疗（n=186）相比，nivolumab联合化疗（n=177）能够延长无进展生存期（PFS, HR 0.74;  95% CI: 0.58 – 0.94）。PFS是该研究第1b部分nivolumab联合化疗的次要研究终点，结果基于描述性分析。 在对高肿瘤突变负荷（TMB≥10个突变/Mb）且PD-L1<1%的患者进行探索性分析时，nivolumab联合低剂量ipilimumab组（n=38）的一年PFS率为45%，nivolumab联合化疗组（n=43）为27%，化疗组（n=48）为8%。在低肿瘤突变负荷（TMB<10 个突变/Mb）且PD-L1<1%的患者中，nivolumab联合低剂量ipilimumab组（n=52）和nivolumab联合化疗组（n=54）的一年PFS率均为18%，化疗组（n=59）为16%。 费城福克斯•蔡斯癌症中心胸部肿瘤内科主任、研究者Hossein Borghaei, D.O.说：“CheckMate-227使肿瘤界第一次得以在一组数据中同时观察I-O联合I-O和I-O联合化疗的作用。结果显示，与化疗相比，nivolumab联合化疗用于不表达PD-L1的肺癌患者的一线治疗，能够改善PFS。结合迄今为止已公布的CheckMate-227数据，结果表明，TMB状态为基于nivolumab的联合治疗提供了临床相关信息，且nivolumab联合低剂量ipilimumab为高TMB患者提供了持久的疗效。” 百时美施贵宝公司胸部肿瘤开发负责人Sabine Maier博士评论道：“在当今日新月异发展的NSCLC治疗蓝图中，来自CheckMate-227的基于nivolumab的联合治疗数据，将持续推进I-O的科学研究，有助于更精确地理解预测性生物标记物如TMB，从而确定哪些人可能从I-O联合治疗中获益”。 在这份报告中，接受nivolumab联合低剂量ipilimumab治疗的患者，有25%出现了3-4级治疗相关不良事件（TRAEs），nivolumab联合化疗组为52%，化疗组为35%。nivolumab联合低剂量ipilimumab组最常见的3-4级TRAEs为：肝损害（8%），胃肠道反应（3%），内分泌紊乱（3%），皮肤问题（3%），腹泻（2%），贫血（2%），疲劳（1%），乏力（1%）和恶心（1%）。nivolumab联合化疗组最常见的3-4级TRAEs为：贫血（17%），中性粒细胞减少（12%），白细胞计数减少（10%），疲劳（5%），肝损害（3%），食欲下降（2%），恶心（2%），胃肠道反应（2%），腹泻（1%），皮肤问题（1%）和内分泌紊乱（0.6%）。   关于CheckMate-227   CheckMate-227是一项开放性III期临床研究，评估了基于nivolumab的治疗方案与含铂双药化疗用于晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者（包括鳞癌和非鳞癌患者）一线治疗的疗效和安全性。该研究共分为下列3个部分： 1a部分：在PD-L1表达的肿瘤患者中，评估与化疗相比，nivolumab联合低剂量ipilimumab以及nivolumab单药治疗的疗效 1b部分：在不表达PD-L1的肿瘤患者中，评估与化疗相比，nivolumab联合低剂量ipilimumab，以及nivolumab联合化疗的疗效 第2部分：在不考虑PD-L1或肿瘤突变负荷（TMB）状态的患者群中比较nivolumab联合化疗对比化疗的疗效 研究第一部分在评估nivolumab联合低剂量ipilimumab（与化疗比较）时共有两个主要终点：一个是PD-L1表达的肿瘤患者的总生存（OS，在1a部分评估），另一个主要终点是高肿瘤突变负荷（TMB≥10个突变/Mb，无论PD-L1表达状态如何）患者的无进展生存期（PFS，在1a和1b部分评估）。 PFS作为共同主要研究终点的数据之前已经在美国癌症研究协会2018年年会上公布，并发表在《新英格兰医学杂志》上。 在本研究的1b部分，患者按照1:1:1随机分为三组：nivolumab（3mg/kg每两周给药）联合低剂量ipilimumab（1 mg/kg，每6周给药）组（n=187）；nivolumab (360mg每三周给药)联合基于组织学类型选择的含铂双药化疗，加nivolumab单药维持治疗组（n=177）；基于组织学类型选择的含铂双药化疗组（每3周，总共不超过4个周期，n=186）。在研究中使用经过验证的FoundationOne CDx检测TMB。 第2部分的主要研究终点是OS。   关于肿瘤突变负荷（TMB）   肿瘤细胞的突变会随时间推移而不断蓄积，这种现象在正常细胞中是看不到的。肿瘤突变负荷（TMB）是一种定量的生物标志物，它反映了肿瘤细胞所携带的突变总数。具有高TMB的肿瘤细胞具有较高的新抗原水平，这被认为可以帮助免疫系统识别肿瘤并刺激抗肿瘤T细胞的增殖和抗肿瘤反应。TMB是一种生物标志物，可以帮助预测患者对免疫治疗的应答。   关于纳武利尤单抗（nivolumab）   nivolumab是一种PD-1免疫检查点抑制剂，独特地利用人体自身的免疫系统来帮助机体恢复抗肿瘤免疫反应。这种通过利用人体自身免疫系统来抗击癌症的特性，使nivolumab已成为多种肿瘤类型的重要治疗选择。 基于百时美施贵宝在I-O治疗领域的科学专长，nivolumab拥有全球领先的研发项目，涵盖多种肿瘤类型的各期临床试验，包括III期临床试验。截至目前，nivolumab的临床研发项目已有超过25,000名患者入组。nivolumab的临床试验有助于加深理解生物标志物对患者治疗选择的潜在提示作用，特别是识别不同PD-L1表达水平的患者如何能够从nivolumab中获益。 2014年7月，nivolumab成为全球首个获得监管机构批准的PD-1免疫检查点抑制剂，目前nivolumab已在超过60个地区获得批准，包括美国、欧盟和日本。2015年10月，nivolumab与ipilimumab联合治疗黑色素瘤成为首个获得监管机构批准的免疫肿瘤（I-O）药物联合疗法，目前已在超过50个地区获得批准，包括美国和欧盟。

皮肤癌因其发生位置特殊，通常要考虑功能保留、美观需求与根治治疗的统一，一直都是外科治疗的难点，尤其是在头颈部的皮肤癌，医生们始终没有找到更合适的方式去减轻头颈部肿瘤患者的身心痛苦。 近期，一例头颈部皮肤鳞癌患者使用西妥昔单抗和Nivolumab联合治疗的案例，或许能够为减轻该类病人的病痛提供新的方向。 患者是一名74岁的老年男性，因工作原因长期受紫外线照射，头皮、脸部、四肢患有严重的皮肤鳞状细胞癌和基底细胞癌，除此之外，这名病人还身患动脉硬化性心脏病，肾功能衰竭，右小腿、左、右下腰的黑色素瘤。三种肿瘤，还有其他老年疾病，可以说百病缠身了。 这名病人在参与研究的1年前发现病灶，并确诊为侵袭性的皮肤鳞状细胞癌，随后接受了放疗，但是在放疗结束后的2个月时病情就出现了复发，并在第3个月时出现了爆发进展。体检发现病人头部和颈部的皮肤受损严重。左耳廓前区有5厘米×3厘米外生型的肿瘤组织，直接破坏了耳屏前区并侵入到了外耳廓。 考虑到手术面积很大，且会严重影响今后的生存质量，病人放弃使用根治性手术治疗并同意进行西妥昔单抗和Nivolumab的联合治疗，西妥昔单抗每周注射1次，Nivolumab每2周注射1次。 在接受免疫治疗1个月后，病人原本不断进展的病情就得到了明显的控制。治疗3个月后其耳廓前的肿瘤组织明显缩小，治疗6个月后病人出现了完全治愈，鳞状细胞癌在他的耳廓前区和外耳道完全消失。8个月后，PET/CT显示治疗前左耳的高信号病灶已经完全消失。在使用PD-1继续治疗1年后，病人的病情仍然没有出现复发。 对于那些可切除的鳞状细胞癌，目前通常采用手术切除的方法进行治疗。在本次案例中，由于患者拒绝接受手术，并在之前的放射治疗中失败，因此提供了进行免疫治疗的机会。这一病例治疗的成功，证明了西妥昔单抗和PD-1的联合治疗，对那些可能存在转移的鳞状细胞癌有一定疗效。 可以从表里看到，患者身上虽然有三种肿瘤，皮肤基底细胞癌、皮肤鳞癌、黑色素瘤，基本是肿瘤突变负荷TMB最高的前几名，从PD-1治疗获益最多的癌种了。对于这类癌种拒绝手术选择PD-1治疗，可能是很好的替代方案。这个病例提供了一种可能治愈的保护性治疗方案，而且没有发生任何的不良后遗症。 期待PD-1将会给更多鳞癌患者提供全新的治疗方案。   参考文献： [1]Chen A1,2, Ali N3,4, Boasberg P5,6, Ho AS7,8.Clinical Remission of Cutaneous Squamous Cell Carcinoma of the Auricle with Cetuximab and Nivolumab.J Clin Med. 2018 Jan 10;7(1). pii: E10. doi:10.3390/jcm7010010.

晚期肺癌难以治愈，而那些I期到IIIA期的早期肺癌同样缺乏有效治疗手段。 据统计，手术以后大部分患者的肿瘤会复发，5年生存率IIIA期只有20%，而被认为非常早期的I A期肺癌也只有50%的术后5年生存率。 术前以铂类为基础的化疗仅仅将生存率提高了5.4个百分点，然而多于60%的患者会出现3级以上严重副作用。 术前的免疫治疗是一个非常吸引医生和学者的话题，因为我们认为肿瘤本身作为一个肿瘤抗原库，如果可以通过免疫治疗去激活患者身体里的免疫系统去识别这些肿瘤抗原并形成免疫记忆，才真正能够在手术切除肿瘤以后免疫系统依然发挥监视新的肿瘤细胞的出现并将其消灭的作用。 反过来，如果将肿瘤直接切除而不做术前免疫激活，则将会失去这个将肿瘤本身“变害为利”形成终身肿瘤抗原免疫记忆的机会。 此前这种效应已经在小鼠身上观察到，而这次，美国的医学科学家们将这个结论在人体上印证了，并且将试验的结果发表在了4月16号最新刊出的《新英格兰医学》上。 具体的做法是：21名早期（I，II或IIIA期）非小细胞肺癌患者，术前使用3mg/kg的Nivolumab（即我们平时说的PD-1抗体O药）每2周一次，共使用2次。手术安排在第一次O药注射的4周后（其中有1名患者因为O药使用后发生了严重的肺炎而只用了1次O药）。最后患者都在O药结束后的18天左右（11天到29天）进行了手术，可见O药的使用并没有对手术的计划造成延迟。 21名患者中，有20人手术完全切除了肿瘤，1名IIIA期患者术中发现肿瘤侵犯气管而无法完整切除肿瘤。 2次O药之后的术前影像学检查发现，2名患者出现了部分缓解/肿瘤缩小，18名患者疾病稳定不进展，1名患者出现了疾病进展。 而术后的病理检查发现，这20个完全切除的肿瘤有9个达到了病理学上的治疗有效。其中3名患者达到了病理完全缓解，在显微镜下找不到肿瘤细胞了！ 而且这些治疗有效的患者既有PD-L1阳性表达的，也有PD-L1阴性表达的。病理有效与术前肿瘤突变负荷TMB具有极大的相关性。在接下来长达约1年的随访中发现，16人（80%）依然无瘤生存，没有肿瘤复发；18个月疾病无复发率为75%。 图为一位62岁男性吸烟者，治疗前（左）诊断为IIB期肺鳞癌，肿瘤直径8厘米。术后病理（右下）显示肿瘤完全缓解。 3人出现了疾病进展。这3名患者都各自是什么情况呢？ 第一位患者术后病理显示依然有75%的肿瘤残余，在术后2个月发生了脑转移。之后医生予以立体定向放疗，这名患者在16个月后依然没有复发。 第二名患者是术后病理显示有5%的肿瘤残余，术后出现了纵隔淋巴结的复发，在给予化疗和放疗以后，这名患者在12个月后依然没有疾病再进展。 第三名患者术后病理发现有80%的肿瘤残余，在手术一年以后发生了远端器官转移，并在肺部肿瘤复发后的4个月去世。 在9名治疗前后提供血液标本的患者中，发现有8人的外周血中和肿瘤中均出现了抗肿瘤的特异性杀伤T细胞。研究者还发现一些与肿瘤突变相关的专门针对肿瘤新生抗原的T细胞在外周血中大量扩增。而这些T细胞中，有一些是在抗PD-1治疗前没有出现的。 我们认为这些T细胞将成为具有记忆性的专门攻击肿瘤突变和新生抗原的免疫卫士，就如我们儿时接种疫苗一样，这些T细胞将使这些患者今后在相当长的一段时间内再不会有肿瘤发生。 在其他癌种如三阴性乳腺癌，头颈鳞癌，膀胱癌，黑色素瘤和肾癌中也在开展同样的III期临床试验。在不久后会有更多证据更足的数据为我们展示出来。   参考文献： [1] Ford P, Chaft J, Smith K, et al. Neoadjuvant PD-1 Blockade in Resectable Lung Cancer. N Engl J Med 2018; DOI: 10.1056/NEJMoa1716078 [2] Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The […]

昨天，咚咚文章（肺癌患者不必首选化疗，PD-1再创奇迹，死亡风险降低50%！）说了PD-1联合治疗将改写肺癌指南，更多肺癌患者有了新选择。 其中，肿瘤突变负荷TMB≥10mut/Mb的患者，使用PD-1+CLTA-4双免疫组合，有效率45.3%（化疗组26.9%），无进展生存期高达7.2个月（化疗组5.5个月），一年无进展生存率42.6%（化疗组13.2%）。 肿瘤突变负荷TMB的重要性日益凸显。 肿瘤突变负荷TMB已经被多个试验证实可以作为免疫治疗疗效预测的指标。然而这些试验多是基于回顾性分析和探索性研究，并且这些研究采用了不同的临界值和不同的方法来评价TMB与免疫治疗的关系。因此，建立一个经过临床验证的TMB界限值来更准确地利用TMB作为免疫治疗疗效预测的指标就尤为重要了。 一项名为CheckMate-568的大型单臂II期临床试验由此应运而生，为使用PD-1抗体Nivolumab（Opvido，即O药）联合CTLA-4抗体Ipilimumab（Yervoy，即Y药）一线治疗非小细胞肺癌患者确定了TMB的临界值。 在这项试验中，TMB的评估是通过Foundation One CDxTM测序来确定一个合适的TMB临界值，从而来选择非小细胞肺癌患者一线使用O药+Y药组合。在这项试验中，288名未经化疗的4期非小细胞肺癌患者接受2年的O药3mg/kg每2周+Y药1mg/kg每6周的治疗。EGFR或ALK突变的患者排除在外。 经过至少3个月的随访，总体患者的客观缓解率为27%。客观缓解率随着肿瘤突变负荷的增高而增加，直到TMB≥10mut/Mb后，客观缓解率达到平台期，不再增高： 客观缓解率：4%，10%，44%，39%； 对应的TMB值：TMB <5，<10，≥10，≥15 mut/Mb。 统计分析也同样证实了当TMB为10mut/Mb时，O药+Y药组合客观缓解率达到最佳分类性能。不良反应与之前的报道一致，并没有出现新的不良反应。 最后试验得出结论，TMB≥10mut/Mb的患者使用O药+Y药组合可以增强其有效性，这一用药组合的客观缓解率将大于40%，而且这一有效性与PD-L1表达无关。这一有效率要好于已知的含铂类的双药化疗有效率。   参考文献： [1] Tumor mutational burden (TMB) as a biomarker for clinical benefit from dual immune checkpoint blockade with nivolumab (nivo) + ipilimumab (ipi) in first-line (1L) non-small cell lung cancer (NSCLC): identification of TMB cutoff from CheckMate 568. S. […]

  这几天，一幅神秘的线性图风靡肿瘤病友的朋友圈、微信公众号以及大大小小的微信群、QQ群等。它长这样： 这张图说了啥？和肿瘤病友有啥关系？为啥这么多文章都引用这张图？ 原来，这又是一次为肿瘤突变负荷TMB，疯狂打call的大数据，发表在上周四的世界最顶尖医学杂志NEJM上，引得业内纷纷转载，兴奋异常。 这张图的横坐标是每一种肿瘤中位的突变个数，这个数据是由几百、上千乃至上万个标本基因检测计算出来的。 咚咚肿瘤科就曾科普过一篇著名的论文，统计了167种癌症超过10万份标本，统计并计算出的每一种肿瘤平均有多少个突变，并绘制了如下的图：纳入的肿瘤，实在是太多了，因此下面这个图，就是给大家看个阵势，不必点开仔细看蚂蚁一样的小字了。 言归正传，我们今天要解读的是第一幅线形图。横坐标是每一种常见肿瘤中位的突变个数，也就是TMB的大小。纵坐标是从目前已经开展并公开发表的临床试验数据中，汇总出来的每一种常见肿瘤接受PD-1抗体治疗后的有效率。比如dMMR的肠癌、非肠癌有效率都在30%-40%；最高的是皮肤鳞癌，突破了50%，最低的是胰腺癌、生殖细胞肿瘤等，有效率低于5%。 ‍ 每一种肿瘤都根据它的TMB大小以及对PD-1抑制剂的有效率，在图中画出坐标点。同时用圆圈的大小，来代表样本量的大小。作者惊讶且兴奋地发现：目前已经公布的各大常见肿瘤接受PD-1抑制剂治疗的有效率，和TMB大小几乎是‍线性关系。TMB越大，PD-1抑制剂有效率越高。论文的作者，甚至还拟合出了一个计算有效率的公式：有效率=10.8×log(TMB)−0.7。从曲线的相关系数，可以算出来，不同病友接受PD-1抑制剂治疗之所以有效率差别那么大，有55%的理由可以被TMB高低不同这一点来解释。 至于众多自媒体多次引用的生存期差6倍的数据，来自施贵宝公司公布的CheckMate-032临床试验。这是一项纳入了401名一线治疗失败的晚期肺癌患者的II期临床试验，接受PD-1抑制剂单独或联合伊匹木治疗。总人群的有效率，只有11%，多少是令人遗憾的。 但是，如果按照TMB高低划分成TMB高、TMB中、TMB低三类病人，那么在接受联合治疗的人群中，三组的有效率分别为62%、20%、23%；而三组的中位总生存期，分别为：22.0个月、3.6个月、3.4个月——22.0个月与3.4个月，相差6倍！详见：精准预测免疫治疗效果：TMB彻底火了！ 咚咚肿瘤科，已经开通了TMB服务，欢迎大家咨询。 参考文献： [1]Tumor Mutational Burden and Response Rate to PD-1 Inhibition. NEJM.2017 [2]Chalmers ZR, Connelly CF, Fabrizio D, et al. Analysis of 100,000 human cancer genomes reveals the landscape of tumor mutational burden. Genome Med 2017;9:34

  昨天，我们发布了一篇关于TMB的科普文章：10万病例：深度解析TMB，PD1与长期生存。重点讲了两件事： （1） 要准确测定TMB，不需要做几千、几万甚至全基因组的测序，好好设计和规划，抽样检测其中的几百个基因就够了，目前美国最大基因检测公司Foundation Medicine研发的试剂盒，包含的是315个基因。 （2）上文详细列举了TMB高（也就是对PD-1抑制剂敏感，疗效好，更有机会长期生存，甚至临床治愈）的阳性率最高的几十种肿瘤。其中有20种癌症，TMB>20个突变/Mb的概率大于10%。如果患有这20种癌症，是最值得花钱去检测TMB的。 今天接着往下讲：重点谈谈TMB和MSI的关系，以及到底什么样的遗传改变导致了TMB高。 今年5月，美国FDA史无前例地批准了PD-1抑制剂K药用于所有MSI-H的晚期实体瘤，不论其组织类型（也就是不管是肺癌，还是肠癌，还是胆管癌，还是胃癌……），也不分成人还是儿童（详见：史无前例，一网打尽：PD1批准用于所有dMMR实体瘤）。这是有史以来第一次，根据一个分子标签来批准一个抗癌药在如此广泛的癌症中应用。从那一天起，MSI检测红遍了长城内外、五湖四海。 那么，问题来了：检测MSI和检测TMB有啥区别，是不是重复检测？因为听上去这两个指标，都和肿瘤基因突变的多少有些关系。 这两者的关系是这样的：MSI可以理解为TMB的一种子集，一个分部。因为绝大多数MSI不稳定的病人，TMB都是高的；但是TMB高的病人，并不一定都是MSI不稳定的，还有相当一部分病人是MSI稳定型的。 10万例病例研究显示：MSI-H的病友中，97%的病友TMB不小于10个突变/Mb，83%的病友不小于20个突变/Mb；但是，反过来，只有16%的TMB高的病友，MSI是不稳定的——因此，对于不少癌种，如果单独只测MSI，很可能结果是阴性的；但是，这些病友其实TMB是高的，是可以用PD-1抑制剂的，如果不测TMB，这部分病友就漏掉了宝贵的机会。 在肠道肿瘤中，MSI不稳定和TMB常常同时出现，因为MSI检测比较便宜，因此对于肠道肿瘤患者，如果经济压力大，可以只检测MSI。但是在诸如恶性黑色素瘤、鳞癌、肺癌等其他肿瘤中，MSI阳性的病人很少很少，但是TMB高的却不少。这些病人中，就要测TMB了，否则就漏掉了不少本来也可以从PD-1抑制剂中获益的病友。 最后一个话题是，为什么有一部分病人TMB高，另外的病人TMB却很低？这不公平呀。本来TMB高或者低，也就是个数字，谁稀罕。但是，事关PD-1抑制剂的疗效，这就大不相同了，或许就是生与死的差别了。因此，这个问题被很多好奇心很重的病友问起来。 这项大型研究也初步探索了其中的原因。他们发现：DNA错配修复相关基因，比如MSH2, MSH6, MLH1, PMS2,POLE等，如果发生了变异，就有可能导致TMB高；此外，PMS2基因启动子区突变，也是TMB高的一个很重要的原因。而且PMS2基因启动子区突变，是该项研究的新发现，以前都没有意识到，这种变异在诸多肿瘤中存在：   参考文献： [1]Analysis of 100,000 human cancer genomes reveals the landscape of tumor mutational burden. Chalmers et al. Genome Medicine  (2017) 9:34

  咚咚肿瘤科APP以及咚咚癌友圈微信公众号，已经发布过若干篇关于TMB（tumor mutational burden，肿瘤突变负荷）相关的文章了，比如： 精准预测免疫治疗效果：TMB彻底火了！ 有效率差3倍，生存期差4倍：TMB检测 抽血也能预测PD1疗效了？血液TMB检测！ 想预测PD1疗效：要懂TMB 已经有这么多文章了，还要写一篇有新意的、有深度的TMB科普，当然压力不小。但是，没有条件，创造条件也要上。正好，近期《Genome Medicine》杂志上有篇重磅研究论文；这篇论文来自全美最大的基因检测公司，Foundation Medicine的科学家。他们详细分析了10万例肿瘤患者的标本和临床资料，深度解析了有关TMB、PD-1抑制剂、MSI以及遗传物质错误修饰等关键问题。 那么，这么一个超级大型研究，到底得出了什么研究结果呢？主要是如下几点：   1：要相对精确地测量TMB，选取有代表性的数百个基因就够了。 每个人的每个细胞，遗传物质，在大多数时候应该是一样的，都是爹妈给的嘛。如果出现不一样的地方，或许就是出现了突变了。每个细胞，都含有三万多个基因，还有海量的、意义未名的所谓“非编码区”。 因此，要准确测定TMB，严格意义上讲，应该把遗传物质里每一个角落都检测一遍，看看到底有没有发生变异，也就是说应该做一个全基因组的测序；退而求其次，也应该把3万多个基因全部测一遍，也就是说做一个全外显子组的测序……但是，说的容易；测几个、几十个基因就要成千上万的花费了，测3万个基因？呵呵呵！因此，我们需要的是找到其中最有代表性的一部分基因，把这些基因测一下，然后按照比例估计一下就得了嘛。说白了，就是一个抽样统计的过程。 Foundation Medicine开发了一个包含315个基因的套餐，与全基因组、全外显子组检测相比，准确率高达95%以上。   2：10万例病例分析：这些癌症TMB相对较高。 作为全美最大的基因检测公司，人家手上自然有不少第一手的数据，同时联合已经公开发表的基因测序数据。论文的研究者统计了167种不同肿瘤（扳起手指数一数，你一共知道多少种肿瘤，没超过10种的要反思：自己阅读咚咚肿瘤科的科普文章，是不是还不够勤奋）平均的TMB数值，以及到底哪些肿瘤TMB可能是高的，从而有更大的概率从PD-1抑制剂中获益。 直接说结论：全部肿瘤人群，TMB的平均值是3.6个突变/Mb（回家翻出自己的报告，来和10万病例的平均数PK一下）。中位TMB最低的癌症是骨髓增生异常综合征（一种轻度的血癌），TMB只有0.8个突变/Mb；最高的是皮肤鳞癌，45.2个突变/Mb。如果以20个突变/Mb作为TMB高低的分界线，那么，如下20种癌症，都有超过10%的病人属于TMB高（也就是很有可能对PD-1抑制剂敏感），这20种癌症，也是我们觉得应该去测一测TMB的人群。 这20种癌症如下：皮肤基底细胞癌、皮肤鳞状细胞癌、皮肤恶性黑色素瘤、皮肤Merkel细胞癌、原发不明的恶性黑色素瘤、头颈恶性黑色素瘤、肺大细胞癌、原发不明的鳞状细胞癌、肺大细胞神经内分泌癌、肺肉瘤样癌、胃腺癌（肠型）、子宫内膜癌（内膜型）、弥漫大B细胞淋巴瘤、非小细胞肺癌、子宫内膜癌、膀胱癌、原发不明的尿路上皮癌、软组织血管肉瘤、肺腺癌、肺腺鳞癌、皮肤附件癌、膀胱移行细胞癌、B细胞淋巴结淋巴瘤、肺鳞癌、原发不明肿瘤、头颈部鳞癌。 有的癌症，TMB高的发生率太低了，花了上万块钱，打了水漂，让人于心不忍（当然，这项研究显示，每一种肿瘤中都存在着TMB高的病人，只是其他147种癌症，TMB高的病人比例低于10%了；土豪不差钱的，即使万分之一的可能性，也要试一试的，我们也不能拦着）。 当然，还有不少肿瘤TMB高的比例介于5%-10%之间的：小细胞肺癌、鼻咽癌和鼻窦癌、卵巢内膜样癌、原发不明小细胞癌、少突胶质瘤、小肠腺癌、软组织外周神经鞘瘤、未分化软组织肉瘤、子宫透明细胞内膜癌、前列腺未分化癌、唾液腺粘液上皮癌、原发不明腺癌、输尿管尿路上皮癌、宫颈鳞癌、阴茎鳞癌、唾液腺癌、肾尿路上皮癌、原发不明的神经内分泌肿瘤、十二指肠腺癌。 167种常见、少见、罕见肿瘤TMB的分布图，给大家看一下，留一个感性认识，今天就先写到这里，明天继续讨论TMB与MSI的区别，以及到底什么样的病人更容易TMB高：   参考文献： [1]Analysis of 100,000 human cancer genomes reveals the landscape of tumor mutational burden. Chalmers et al. Genome Medicine  (2017) 9:34

  TMB，肿瘤突变负荷（tumor mutational burden），是近年来兴起的预测PD-1抑制剂（PD-1抗体、PD-L1抗体）疗效的强大利器。咚咚肿瘤科已经多次报道过，详见：精准预测免疫治疗效果：TMB彻底火了！ 不过，病友们总是健忘的，最近前来咨询TMB相关问题的病友越来越多，因此今天特地再科普一遍，同时带来最新的科研数据。 肿瘤组织基因突变越多，产生的异常蛋白质就有可能也越多，因此也就有更大的可能性会被免疫系统所识破，从而对免疫治疗敏感。这就是检测TMB，能预测PD-1抑制剂疗效，最根本的原因。非常朴素的道理，最近几年里，在多种癌症中，在多个临床试验里，被反反复复证实。 近日，美国加州大学圣地亚哥分校的Aaron M. Goodman教授联通美国肿瘤基因测序巨头公司Foundation Medicine的研究人员，一起分析了1638份来自各种各样癌症类型的肿瘤组织标本，以及其中部分接受过PD-1抑制剂治疗的病友的疗效数据，再一次证实了TMB预测PD-1抑制剂疗效的强大威力。 这1638位病人中，有151位病人接受过PD-1抑制剂的治疗，纳入重点研究。151位患者中，主要是非小细胞肺癌（36人）和恶性黑色素瘤（52人），还有其他各种各样的癌症类型：肾上腺癌（1人）、阑尾腺癌（1人）、基底细胞癌（2人）、膀胱癌（4人）、乳腺癌（3人）、宫颈癌（2人）、肠癌（5人）、皮肤鳞癌（8人）、肝癌（3人）、头颈部癌（13人）、Merkel细胞癌（2人）、卵巢癌（2人）、间皮瘤（1人）、前列腺癌（1人）、肾癌（6人）、肉瘤（3人）、甲状腺癌（3人）、原发灶不明肿瘤（2人）、尿路上皮鳞癌（1人）。 151人根据TMB的水平，分成三类：TMB高的患者（TMB不少于20个突变/Mb）、TMB中等水平的患者（6-19个突变/Mb）、TMB低的患者（不超过5个突变/Mb）‍；这三类分别有38人、48人、65人。全部151人，接受PD-1抑制剂治疗的有效率为30%，中位无疾病进展时间为4.6个月，中位总生存期为25.4个月。TMB高的人群，相比于另外两组（TMB低或中等）的病人，有效率（58% VS 20%）、无疾病进展生存期（12.8个月 vs 3.3个月）、总生存期（未达到 vs 16.3个月），均明显提高，甚至倍增。 不过，有趣的是，接受PD-1抑制剂联合伊匹木单抗，双免疫单抗治疗的患者，TMB高低对疗效的影响似乎要小一些。17名患者接受了PD-1抑制剂联合伊匹木单抗治疗，16位为恶性黑色素瘤患者。有效率为77%。TMB高的患者有效率为83%，TMB中等或低的患者有效率为67%，似乎差别没有那么大。 全部151人，接受PD-1抑制剂起效的人群，中位的TMB为19个突变/Mb；而未起效的人群，中位的TMB为5个突变/Mb。从另一个侧面证实，TMB越高，越有可能从免疫治疗中获益。 ‍   参考文献： [1]Tumor Mutational Burden as an Independent Predictor of Response to Immunotherapy in Diverse Cancers. DOI: 10.1158/1535-7163.MCT-17-0386 [2]Rizvi NA, Hellmann MD, Snyder A, Kvistborg P, Makarov V, Havel JJ, et al. Mutational landscape […]

海普洛斯推出【液体活检口袋书】专栏，对液体活检进行系统、全面的介绍。 第6期，我们将对ctDNA的应用进行介绍，期望使您掌握目前ctDNA在各方面应用的理论基础和进展情况。 ▼ ctDNA的应用 ctDNA检测由于实时、无创、灵活等特点，可以应用于肿瘤的各阶段，解决不同的问题，从早期筛查、辅助诊断、预后判断、到靶向用药指导、疗效及耐药监测等。 由于ctDNA含量与肿瘤负荷、肿瘤分期、转移等密切相关，所以目前晚期肿瘤的用药及监测等应用相对更加成熟；而对于早期肿瘤的筛查与诊断，技术上难度更高，整体上仍处于科研阶段。 图：ctDNA含量在转移癌和原位癌、不同分期间的差异。   靶向用药指导 在靶向用药指导上，可以说ctDNA已经确立了江湖地位了。一方面，样本易获取，在组织样本无法获得时可以作为替代品；而另一方面，ctDNA的全面性也可以避免很多肿瘤异质性带来的假阳性。 以Guardant Health的数据为例，我们可以看出，组织和血液互为参照的话，假阳性率都很低，但都存在一定假阴性，血液的敏感性甚至高于组织！也就是说，血液检测的结果绝不只是组织的替代品，而是一个有效的补充。如果血液和组织同时检测，能够进一步提高检出率，使更多患者受益。 图：cfDNA与组织检测同时进行，可使诊断准确率上升。 另外，组织和血液的阳性结果，对于用药来说，意义是等同的。例如，在AZD9291的临床试验中，组织和血液阳性样本对药物的反应率一致，单样本阳性和双样本阳性的患者生存获益没有差异。 图：左为组织，右为血液。   动态监测 ctDNA中肿瘤相关的突变频率，会随着肿瘤的进展和治疗而动态变化，因此监测这些突变频率的变化过程，可以指示治疗的疗效、耐药以及肿瘤复发等。 早在2008年，Diehl F.等就发现，APC、KRAS、TP53、PIK3CA等基因热点突变的频率会随着治疗过程变化，变化趋势与肿瘤负荷呈正相关。 图：ctDNA可以作为动态监测的工具。 同样，ctDNA突变频率的变化也可以指示复发，例如Reinert T.等人通过ctDNA的监测与CT和蛋白标志物的对比，发现在部分病例中，ctDNA频率的升高，要早于影像学和蛋白标志物的变化，以便于尽快采取治疗措施。 图：ctDNA是更为灵敏的蛋白标志物。   预后判断 术后ctDNA的检出情况可以提示预后，利用ctDNA特征突变是否检出、突变频率值或术前术后突变频率的变化，均可以作为预后的判断指标。 图：利用ctDNA是否检出对复发风险的判断要优于CEA。 图：ctDNA突变频率与生存率负相关。   早期筛查与诊断 由于ctDNA释放较少，肿瘤早期的筛查与诊断的难度更高。另外，肿瘤的个体差异导致，难以用少数几个基因状态来衡量所有人，必须需要上百甚至上千个肿瘤相关基因，来建立一个复杂的模型，通过对突变、甲基化等情况的分析来综合考量。 目前，尚没有见到前瞻性研究的成果，不过，已有一些回顾性的研究预示着这种应用的可行性。海普洛斯通过数十例的前期样本，通过ctDNA上百个基因突变的模型，判断肺结节良恶性，并区分病理类型，达到了70%以上的敏感性和特异性；另外，ctDNA甲基化也可用来进行肿瘤诊断和组织溯源。例如，卢煜明教授团队发现，利用ctDNA低甲基化来判断肝癌，可以达到74%的敏感性和94%的特异性；2015年，他们又发文章表示，ctDNA甲基化模式可以区分组织来源。 相信随着研究规模的扩大，大数据与机器学习等手段的运用，利用ctDNA进行肿瘤筛查和诊断也将逐渐成为可能！ -END- 往期回顾 【液体活检口袋书第5期】ctDNA检测的终极武器 【液体活检口袋书第4期】从孟德尔的发现到NCCN指南：ctDNA的成长之路 【液体活检口袋书第3期】液态活检三大标志物介绍 【液体活检口袋书第2期】它绝非仅是组织活检的替代品 【液体活检口袋书第1期】液体活检是什么？靠谱吗？有前途吗？ 参考文献 1.Bettegowda C, et al. Detection of Circulating Tumor DNA in Early- and Late-Stage Human […]