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医生容易犯的常见错误三:结直肠癌根治术后应用伊立替康辅助化疗(真实病例及原因解释)

作者:半夏|2021年07月30日| 浏览:1251

文章来源:张煜医生

 

在临床工作中,有一些医生因为种种原因,针对结直肠癌术后患者会制定错误的化疗方案(当然,别的肿瘤也会出现类似情况),最常见的情况之一是采用伊立替康辅助化疗。结直肠癌根治术后不能应用伊立替康辅助化疗,因为这么做既不符合伊立替康的说明书,也不符合指南推荐,这是结肠癌治疗基本原则之一而有的医生确实糊涂,张冠李戴,把术后标准化疗方案更改为伊立替康的做法,不仅可能导致患者的毒副反应增加,还可能导致死亡率上升。

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先从一个真实病例说起:这是一位46岁女性,直肠中段溃疡性中分化腺癌术后T3N1M0,IIIB期,合并脉管癌栓,术后进行了局部的同步放化疗(这点非常好),按照标准化疗方案应当序贯4周期XELOX,而医生给予该患者制定的术后化疗方案是:伊立替康(CPT-11)160mg d1,替加氟1.2g d1-5,预计8周期。

 

解析:坦率地说,临床工作这么多年我从没见过该方案,这也是该医生自创的方案,采用的伊立替康的剂量也是自创的剂量,因为肠癌中合理的伊立替康剂量是双周的150-180mg/m2开始,也就是一般要用到240mg以上,这总量160mg是一个错误的低剂量。替加氟的疗效差于氟尿嘧啶或者卡培他滨,因此,这种自创的术后辅助化疗方案的疗效明显会劣于标准方案,可能使复发转移率升高,因此不应该这么做。

本文谈的主要是伊立替康,郑重提示:伊立替康不能用于结肠癌根治术后的患者以下就是通过事实来解释不能用于术后的原因。

首先,在晚期结直肠癌中,伊立替康和奥沙利铂占据着非常重要的地位,目前认为伊立替康和奥沙利铂的疗效在晚期结直肠癌是等同的,疗效都不错,但是,在术后辅助化疗,伊立替康完全不被推荐。请看下列的结肠癌2020年NCCN指南(直肠癌的内容也一样):

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其中的CAPEOX指的就是XELOX:奥沙利铂联合卡培他滨,并没有伊立替康,难道是指南忘记把这么好的晚期肠癌有效的药物用在术后的辅助化疗上?不要小看指南的制定者,医生整天研究怎么提高疗效,你想过的任何问题都有医生去考虑并且实践过。

伊立替康联合5-FU方案曾经被用于结肠癌的辅助化疗,以下就是2007年发表的著名的III期随机临床试验CALGB 89803,如下图所示。

 

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试验共入组了1264例患者,证明了加用伊立替康在III期结肠癌术后无效,两者DFS及OS均无显著差异。如下所示:

该试验不仅证明加用伊立替康显著增加了患者的毒副作用(这是显而易见的),并且总体生存期还要略短,死亡率还要略高。下列的左图指的是毒副反应显著升高,右图中的蓝色实线是5-FU(氟尿嘧啶)的生存率,黄色虚线是伊立替康CPT-11联合5-Fu氟尿嘧啶的生存率,可以看出蓝色实线整体靠上,证明生存率略高一点,这里的Events是指死亡,Cpt-11(伊立替康)的死亡人数181例,高于单纯5-Fu组的171例,也就是说,加用伊立替康后反而死亡率升高了。

 

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同样两组无病生存期也基本一致,且加用cpt-11(伊立替康)后复发人数248例,比5-Fu的227例还要多一些,如下所示。

 

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以上是非常权威的临床试验,这就是在NCCN指南和CSCO指南,从来没有推荐伊立替康用于结直肠癌的术后化疗的原因,因为增加毒副作用,不但不能延长生存期,甚至还让生存期缩短了。

前面提到的这位医生制定如此不靠谱的治疗方案的原因不详,据家属说是医生依据NGS基因测序的结果判定伊立替康的疗效优于奥沙利铂,但这又是一个错误的理念,因为NGS基因测序可以用于晚期肿瘤的靶向治疗的判断,但完全不能用于化疗药物的疗效预测,更别说是辅助化疗,目前公认是对化疗药物的预测作用无效。试想,假如在结直肠癌真的可以通过NGS基因测序来选择更好的方案,专业医生怎会不知道, NCCN和中国CSCO这些顶尖专家又怎么会不知道?

伊立替康的说明书如下图所示。请注意,伊立替康药品说明书从来都是说应该用于晚期大肠癌患者,而不是肠癌术后辅助治疗,我们医院的法务人士曾经反复告诫医生重要的临床用药一定要注意说明书或者至少有证据支持。对这个案例,没有任何一个超说明书或者指南支持这么使用,医生用药毫无依据,可以说是违规用药。

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最后,再提一句,结直肠癌术后的辅助化疗的机会非常宝贵,这几乎是唯一可以减少患者复发转移的办法,一定要遵照权威的标准疗法进行。真心希望结直肠癌的治疗越来越规范化,那些错误的治疗越来越少,使得患者的复发转移率尽可能降低。

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本文仅供医学药学专业人士阅读

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