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结直肠癌出现转移后的处理原则3——潜在可切除肠癌转移的治疗原则

作者:半夏|2021年08月13日| 浏览:1128

简言之:潜在可切除结直肠癌转移的治疗是目前最需要MDT的治疗,最专业的治疗可以明显提高转移后的生存率。

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潜在可切除肠癌转移的定义已经写过了,比初始可切除的转移严重,比不可切除结直肠癌转移要轻,指的是已经出现肝或肺等远处转移的患者,因病变较多或较大,难以直接手术切除干净,但有希望通过药物治疗(大多数情况是化疗+靶向)缩小和减少转移灶后,争取宝贵的手术机会。

治疗原则总结如下:想尽一切办法,制定最好的全身治疗方案,缩小和减少所有病灶,争取手术或联合其它局部手段治疗达到治愈或可见的病灶都消失。而最好的治疗方案的制定,需要MDT的综合评估,就是多学科协作,通常由外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科和放射科的对结直肠癌治疗有丰富经验的医生组成,一起各展所长,制定最佳方案。

需要注意的是:一旦初次治疗失败,肿瘤增大增多后,基本上就会失去所有的治愈机会。

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举例说明,有位结肠癌术后患者出现肝转移,肝内5处病灶,最大径10cm,肝脏外科评估无法切除(通常切除肝脏后要求保留30%以上的正常肝脏组织)。这时候就属于潜在可切除结肠癌肝转移,只用化疗等药物几乎不能治愈,存活时间短。如果能够通过最好的全身治疗方案把肿瘤缩小到2-3cm,那么很可能获得手术切除干净肝转移瘤的机会,患者的生存期就可以明显的延长,甚至达到治愈。

所以,初始治疗一定要选择最好的治疗方案,是依据患者的年龄、体力状态、合并症、肿瘤的病理特征(mmr情况,HER-2情况,kras、nras和braf突变等情况决定,如果经济条件非常好,还可以做NGS测序寻找罕见的靶点,但只有很小的机会能够找到。

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相关的治疗方案和理念比较复杂,本文简单的说明以下几点:

1、70岁以下且体力状态好的患者,强烈建议首选三药folfoxiri联合靶向,效果最佳。比如在VOLFI研究研究中使用FOLFOXIRI+帕尼单抗或西妥昔单抗治疗左半结肠、全ras及BRAF野生型的转移性肠癌,可以达到接近90%的有效率。而FOLFOXIRI+贝伐珠单抗的靶向治疗,通常也能达到60%以上的有效率。

2、如果70岁以上或者70岁以下,体力状态不够好,至少采用双药化疗联合靶向,比如XELOX+靶向(贝伐珠单抗)或者folfox+贝伐或西妥昔单抗(符合指证时)。注意:(1)XELOX+西妥昔单抗不被推荐,因为COIN研究发现这种配伍方式欠佳),(2)尽量不要首选含伊立替康的双药联合方案。

 3、特殊的患者,比如dmmr、HER-2扩增或braf V600E突变、NTRK突变的患者,需要依据具体情况制定治疗决策。

4、如果初始治疗失败,即使更改治疗方案,也几乎不可能争取手术机会。因此才说初始才最为重要。

5、初始治疗的疗程最多为6个月,当治疗6个月后仍然无法切除干净病灶,定义转化治疗失败,只能进入不可切除的结直肠癌转移的治疗程序。

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所以,诊断之后的治疗方案是重中之重,首选强效的化疗联合靶向治疗,并需要剂量标准规范,争取生机。潜在可切除肠癌转移是相当严重的疾病,需要仔细认真的诊治和制定最好的方案。患者和家属要做的就是坚定信念,积极治疗,全力改善营养状况和体力状态(既往的文章写过如何改善),这就是配合医生治疗的最佳方式。

 

本文仅供医学药学专业人士阅读

本文来源: 张煜医生 由半夏 发表,转载请注明来源!如有侵权请联系删除
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