结直肠癌出现转移后的处理原则3——潜在可切除肠癌转移的治疗原则

简言之：潜在可切除结直肠癌转移的治疗是目前最需要MDT的治疗，最专业的治疗可以明显提高转移后的生存率。

潜在可切除肠癌转移的定义已经写过了，比初始可切除的转移严重，比不可切除结直肠癌转移要轻，指的是已经出现肝或肺等远处转移的患者，因病变较多或较大，难以直接手术切除干净，但有希望通过药物治疗（大多数情况是化疗+靶向）缩小和减少转移灶后，争取宝贵的手术机会。

治疗原则总结如下：想尽一切办法，制定最好的全身治疗方案，缩小和减少所有病灶，争取手术或联合其它局部手段治疗达到治愈或可见的病灶都消失。而最好的治疗方案的制定，需要MDT的综合评估，就是多学科协作，通常由外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科和放射科的对结直肠癌治疗有丰富经验的医生组成，一起各展所长，制定最佳方案。

需要注意的是：一旦初次治疗失败，肿瘤增大增多后，基本上就会失去所有的治愈机会。

举例说明，有位结肠癌术后患者出现肝转移，肝内5处病灶，最大径10cm，肝脏外科评估无法切除（通常切除肝脏后要求保留30%以上的正常肝脏组织）。这时候就属于潜在可切除结肠癌肝转移，只用化疗等药物几乎不能治愈，存活时间短。如果能够通过最好的全身治疗方案把肿瘤缩小到2-3cm，那么很可能获得手术切除干净肝转移瘤的机会，患者的生存期就可以明显的延长，甚至达到治愈。

所以，初始治疗一定要选择最好的治疗方案，是依据患者的年龄、体力状态、合并症、肿瘤的病理特征（mmr情况，HER-2情况，kras、nras和braf突变）等情况决定，如果经济条件非常好，还可以做NGS测序寻找罕见的靶点，但只有很小的机会能够找到。

相关的治疗方案和理念比较复杂，本文简单的说明以下几点：

1、70岁以下且体力状态好的患者，强烈建议首选三药folfoxiri联合靶向，效果最佳。比如在VOLFI研究研究中使用FOLFOXIRI+帕尼单抗或西妥昔单抗治疗左半结肠、全ras及BRAF野生型的转移性肠癌，可以达到接近90%的有效率。而FOLFOXIRI+贝伐珠单抗的靶向治疗，通常也能达到60%以上的有效率。

2、如果70岁以上或者70岁以下，体力状态不够好，至少采用双药化疗联合靶向，比如XELOX+靶向（贝伐珠单抗）或者folfox+贝伐或西妥昔单抗（符合指证时）。注意：（1）XELOX+西妥昔单抗不被推荐，因为COIN研究发现这种配伍方式欠佳），（2）尽量不要首选含伊立替康的双药联合方案。

 3、特殊的患者，比如dmmr、HER-2扩增或braf V600E突变、NTRK突变的患者，需要依据具体情况制定治疗决策。

4、如果初始治疗失败，即使更改治疗方案，也几乎不可能争取手术机会。因此才说初始才最为重要。

5、初始治疗的疗程最多为6个月，当治疗6个月后仍然无法切除干净病灶，定义转化治疗失败，只能进入不可切除的结直肠癌转移的治疗程序。

所以，诊断之后的治疗方案是重中之重，首选强效的化疗联合靶向治疗，并需要剂量标准规范，争取生机。潜在可切除肠癌转移是相当严重的疾病，需要仔细认真的诊治和制定最好的方案。患者和家属要做的就是坚定信念，积极治疗，全力改善营养状况和体力状态（既往的文章写过如何改善），这就是配合医生治疗的最佳方式。