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解读结直肠癌“早诊早治”策略,畅谈治疗排兵布阵

作者:半夏|2021年11月02日| 浏览:676
CRC是严重威胁我国居民生命健康的主要癌症之一,造成了严重的社会负担。2020年我国CRC新发约55.5万例,占我国当年新发癌症人数的12.2%;死亡28.6万例,占我国当年癌症死亡人数的9.5%[1],且83%CRC患者在确诊时已属于中晚期,错失手术治疗的机会[2]。鉴于我国CRC早诊率低、肿瘤负荷大,晚期治疗需求最为迫切等基本情况,伴随着《2021年CSCO结直肠癌诊疗指南》的更新,国家癌症中心制定的《2020中国CRC筛查早诊早治指南》已于今年年初发布。医学界特邀红河州第三人民医院曹学武教授带您解读CRC早诊早治策略,详解治疗药物合理运用新标准。
“初诊分期晚,肿瘤的负荷大”我国CRC早期筛查意义重大

CRC在我国已经成为威胁居民生命健康的三大恶性肿瘤之一,且由于我国结直肠癌筛查普及率并不理想,约有83%的CRC患者在诊断时已属晚期,丧失手术机会。曹学武教授表示,CRC的预后很大程度上取决于疾病获得诊断时的分期和肿瘤负荷。如果在早期获得诊断并进行根治性切除,是完全有希望获得治愈的。
目前,已有大量研究和实践表明,结直肠癌的发生发展大多遵循“腺瘤—癌”的顺序,从癌前病变进展到癌一般需要5~10年的时间,这为疾病的早期诊断和临床干预提供了重要时间窗口[3]。《2020中国CRC筛查早诊早治指南》的发布,就证明我国从医疗政策层面逐步重视CRC的早期诊疗相关问题。
曹学武教授介绍道,此次发布的《2020中国CRC筛查早诊早治指南》中涵盖了关于CRC发病特点、危险因素及高危人群、筛查时间及筛查手段、早期CRC及癌前病变治疗策略等多项内容,就临床医生关心的相关问题,给出了详细的循证医学推荐。这将会进一步促进规范的CRC筛查与早诊早治实践,提升我国CRC防控效果,从而真正改变我国CRC诊断时间晚、患者预后差的局面,从这一点上看指南的发布,意义重大。

CRC患病“危险因素”与“筛查建议”,应当遵循的“防癌秘籍”

曹学武教授为我们详细解读了本次发布的《2020中国CRC筛查早诊早治指南》中,关于CRC发病危险因素及高危人群进行规律CRC筛查的相关内容。曹教授表示,注意肿瘤致病危险因素的意义在于预防肿瘤发生。而一旦被判断为高危人群,就应当按照时间要求,积极进行早期筛查,其目的在于尽早发现CRC的癌前病变并采取必要的治疗手段。
值得注意的是,CRC家族病史被列为首要危险因素。与此同时,炎症性肠病的发生也与CRC密切相关。同时还有较多摄入红肉及加工肉制品、糖尿病、肥胖、吸烟及大量饮酒均是CRC发病的危险因素。而与之相对应的摄入多量膳食纤维及谷物和乳制品、阿司匹林及体育活动均具有一定的保护作用。曹学武教授表示,上述高危因素均应引起足够重视,做到疾病发生前的提早预防才最为重要。
而对于CRC早期筛查建议,曹学武教授强调,在《2020中国CRC筛查早诊早治指南》中建议,一般人群在50-75岁起接受CRC筛查。而对于存在一级亲属诊断患有CRC、结直肠癌/腺瘤病史及长期迁延不愈的炎症性肠病或大便潜血阳性的高危人群,则建议将开始进行CRC筛查的年龄提前至40-75岁。对于存在例如基因突变引起的林奇综合征或家族性腺瘤性息肉病(FAP)家系中高危人群等特殊情况,则建议将CRC筛查的开始年龄进一步提前。
CRC最有效的筛查手段就是结肠镜,曹学武教授表示,结肠镜作为CRC筛查的“金标准”毋庸置疑,其拥有无法替代的优势,观察清楚,病检取样方便等。但是肠镜检查常常会受到多种条件的制约,而国内常用的粪便常规+潜血的筛查方式敏感性及特异性很差,许多消化道疾病都可以干扰检测结果。近年来如多靶点粪便FIT-DNA检测等新技术的运用,也为CRC的早期筛查提供了更多选择。
曹学武教授讲到,结直肠癌发生发展是一个多因素、多步骤和多阶段的进程。携带肿瘤突变的异常细胞会脱落到肠道粪便中,通过检测粪便里的脱落细胞可以找到肿瘤的突变基因。目前多靶点粪便FIT-DNA联合检测技术已获FDA批准,并得到《美国国家癌症网络(NCCN)结直肠癌诊疗指南》等权威指南推荐。
曹学武教授强调,该项技术目前在国内已有运用和相关研究。如果能够普及并在CRC初筛阶段引入FIT-DNA检测,从而筛选出真正需要进行肠镜检查的人群,提升肠镜异常检出率,不论是提升患者的CRC筛查的意愿还是与结肠镜形成互补提升CRC筛查效率,都十分具有前景。

早期CRC治疗新规范,治愈恶性肿瘤重在“趁早”

在介绍了CRC患病危险因素及筛查方案后,曹学武教授为我们介绍了早期CRC患者的治疗策略。曹学武教授表示,在本次发布的《2020中国CRC筛查早诊早治指南》中强烈推荐对于在筛查中发现的直径6-9mm小病变,使用圈套器切除术切除病变。对于直径较大的病变,则建议采取内镜下黏膜切除术切除病变。对于此类筛查中发现的早期病变,及早进行切除并定期给予肠镜复查,应当是阻止疾病进展最好的方式。
而对于那些在肿瘤切除后,病理分期已属II期的CRC患者,根据《2021年CSCO结直肠癌诊疗指南》[4]推荐意见,均应进行错配修复蛋白(MMR)状态检测,以明确后期辅助治疗方案。除T3M0N0,错配修复基因缺陷(dMMR)的低危患者术后建议观察外。其余均应安排术后辅助化疗,以进一步降低肿瘤复发及远期进展风险。曹学武教授表示,对于T3M0N0,错配修复基因正常(pMMR)的无高危因素患者,术后推荐应用氟尿嘧啶单药化疗。而对于T3M0N0 pMMR且伴高危因素或T4M0N0患者,均推荐术后给予Xelox或mFOLFOX方案给予辅助化疗。
曹学武教授表示,对于早期发现并规范治疗的CRC患者,随访结果显示较晚期患者生存期明显延长。这也印证了CRC的早期筛查及规范治疗,对患者的预后起到至关重要的作用。

晚期CRC治疗排兵布阵,规范策略是实现“长生存”的不二法宝

鉴于目前我国CRC诊疗的特殊性,在获得诊断的CRC患者中有相当一部分患者已属晚期,丧失手术治疗机会。在临床上,存在着大量有强烈治疗愿望的晚期CRC患者。而对于他们的治疗又该如何规范进行。曹学武教授表示,根据《2021年CSCO结直肠癌诊疗指南》推荐:

非左侧RAS/BRAF野生型患者潜在可切除的转化治疗推荐贝伐珠单抗+化疗联合治疗(Ⅰ级推荐)。晚期CRC一线、二线治疗根据肿瘤基因型区分MSI-H/dMMR与MSS的CRC患者,对于MSI-H/dMMR的晚期CRC患者可以选用帕博利珠单抗免疫治疗,而对于MSS或MSI-L/pMMR,非左侧RAS/BRAF野生型患者推荐使用贝伐珠单抗+化疗联合治疗(Ⅰ级推荐),左侧野生型推荐西妥昔单抗()。抗血管生成治疗在晚期CRC中是贯穿一线、二线、及三线的治疗药物。尤其在一线与二线治疗中贝伐珠单抗与化疗联合已经成为标准治疗手段,在三线治疗中,贝伐珠单抗联合化疗也在《2021年CSCO结直肠癌诊疗指南》中获得推荐。除根据指南推荐选用合适的联合治疗外,还需要根据患者的体力状况,肿瘤局部是否存在梗阻以及是否存在出血倾向等情况综合考虑用药。

曹学武教授最后强调,贝伐珠单抗生物类似物在其相关生物等效性研究中,所表现出的临床有效性、安全性有着和原研药相似的优秀表现,支持临床等效。同时由于其经济性更好,其为县域医院的CRC治疗提供了更优的选择。贝伐珠单抗国产生物类似物只要正确评估患者用药适应证及不良反应,合理应用指南推荐的贝伐珠单抗联合化疗标准治疗方式,就能够使晚期CRC患者最大程度上获益。
“积极的早期筛查和规范的临床诊疗,就是改变我国CRC诊疗现状的两把“利剑”。而根据最新的诊疗指南,将CRC诊疗的推荐方案真正合理运用到患者身上,使得患者获益。这才是我们CRC诊疗医生的“亮剑”时刻。”

 

参考文献
[1] IRAC 2020年全球癌症负担报告
[2] 乔友林, 张韶凯,徐慧芳,等. 全国多中心中晚期结直肠癌患者诊疗现状及医生认知现况调查研究患者调查中期分析报告;
[3] 国家癌症中心中国结直肠癌筛查与早诊早治指南制定专家组《2020中国结直肠癌筛查与早诊早治指南》
[4] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织编写一北京《2021年中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南》人民卫生出版社,2021 . 4 ISBN 978-7-1 17-31414-5

 

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