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放疗联合抗血管生成,晚期肝癌患者完全缓解持续10年

|2022年02月18日| 浏览:1915

肝细胞癌(HCC)常转移到淋巴结、骨和肺。肝细胞癌合并门静脉、肝静脉、甚至下腔静脉(IVC)等主要血管系统有肿瘤血栓的患者预后尤其差;如果不治疗,下腔静脉侵犯患者的中位总生存期(OS)只有2-3个月。尤其HCC延伸至下腔静脉的患者可能会出现继发性布加综合征、肺梗死和肺转移。

放疗(RT)是一种可能的治疗方案,患者的大血管侵犯。聚焦于宏观血管浸润的RT可降低血管浸润程度,使血流恢复到非肿瘤肝组织。部分回顾性研究显示,放疗是一种可行且安全的治疗伴下腔静脉浸润的HCC的选择,1年OS率为53.6%,有效率为59.2%,可能出现的严重并发症率为1.2%。放疗可延长肝癌大血管浸润患者的生存期。在这里,我们报告了一个极其罕见的病例,最初不可切除的晚期HCC伴癌栓延伸至下腔静脉,在联合索拉非尼和RT多学科治疗后获得完全缓解(CR)。

患者入院经过及整体情况

患者男性,48岁,超声检查发现肝脏大肿块,并伴有上腹疼痛。既往患有慢性乙型肝炎但没有定期检查。肝功能Child-Pugh评分为5分,ECOG评分为1分。

最初的肝脏动态CT扫描显示约9厘米的浸润性HCC几乎占据了整个左叶,并有肿瘤血栓延伸至肝静脉、下腔静脉和左门静脉。

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血检显示白细胞计数为4870 /mm3,血红蛋白水平为14.2 g/dL,血小板计数为12.3万/µL,天冬氨酸转氨酶浓度为72 IU/L,丙氨酸转氨酶浓度为64 IU/L,总蛋白水平为6.7 g/dL,总白蛋白水平为3.6 g/dL,总胆红素浓度0.8 mg/ dL。

甲胎蛋白(AFP)的初始水平为10.2 ng/mL,异常凝血酶原(PIVKA-II)为2000 mAU/mL。患者血清乙型肝炎病毒DNA 545,671 IU/ mL,乙型肝炎e抗原阳性,每日服用恩替卡韦0.5 mg。

2010年12月,患者被诊断为晚期HCC(BCLC C期;T4N0M0,IVa期),根据典型的影像学表现,无需肝活检。

抗肿瘤治疗经过

从2010年12月开始,患者接受索拉非尼400 mg治疗,每日两次。索拉非尼使用一年后,左叶外侧部分的主要肿块减少,动脉强化减弱。左侧门静脉肿瘤血栓也较初始CT减少,延伸至下腔静脉的肿瘤血栓的质量同样减少。

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然后,以5,500 cGy 22份计划靶体积(PTV)-1和4,400 cGy 22份计划靶体积(PTV -2)同时强化的调强放疗治疗活跃的肝癌和肿瘤血栓。

索拉非尼开始使用27个月后,所有靶区病灶均未见瘤内动脉增强,左肝PET-CT未见热摄取。根据RECIST 1.1疗效评价标准,提示完全缓解(CR)。

2013年8月,总胆红素水平增加到5.1 mg/dL。随后,索拉非尼被停用。在随访期间,从索拉非尼开始治疗的10.6年内,肿瘤内动脉仍未出现增强。

2021年5月,AFP水平为2.0 ng/mL, PIVKAII水平为276 mAU/mL。在2021年7月的最后一次随访中,肝脏MRI成像没有发现肿瘤动脉期强化。在萎缩的左侧切面可见RT诱导的实质改变,左门静脉和左肝静脉闭塞,形成收缩的血栓。

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病例讨论

下腔静脉癌栓的存在是HCC患者预后不良的最重要因素之一。在本例中,抗病毒治疗后患者最初的肝功能保持良好,索拉非尼治疗一年后缓解。当时患者接受了放疗,肿瘤负荷减轻,肿瘤范围相对局限。经过大约3年的长期索拉非尼治疗,患者肝功能下降,表现为高胆红素血症和腹水增加。在出现不良反应后,索拉非尼被停用,但自那时起,疗效评估一直维持在完全缓解(CR)。该病例提示,索拉非尼联合放疗可能为大血管浸润的晚期HCC患者提供临床益处。

索拉非尼联合放疗的基本原理是靶向RAS-RAF-MAPK和VEGFR信号通路,这些信号通路在暴露于辐射后被特异性激活,与放射抵抗现象有关。索拉非尼和RT起协同作用。索拉非尼的抗血管生成作用可能导致肿瘤的血流相对正常化,更有效地向靶肝癌细胞输送氧气和治疗药物,放疗还可以通过减轻肿瘤负担来改善整体疗效。因此,索拉非尼联合放疗可能是一种有效的、具有较好抗肿瘤效果的新治疗策略。至于放射治疗的时机,尚不清楚同步或连续放射治疗是否有较好的疗效。

在既往研究中,也报道了索拉非尼联合局部放疗治疗大血管浸润或远处转移的晚期HCC患者的可行性。一项研究分析了31名接受每日剂量800 mg索拉非尼和放疗的患者,根据mRECIST标准,整体反应率为100%。中位OS为7.8个月,没有一例放射引起的肝毒性。3例(17%)患者出现手足综合征,分级3~4级。此外,在一项索拉非尼联合RT治疗晚期HCC的II期研究中,40例患者中,22例(55.0%)在初始评估时达到CR或部分缓解(PR),18例(45%)病情稳定或进展。2年OS率和放射视野内无进展生存率分别为32%和39%。

总的来说,为了改善晚期HCC的预后,全身治疗和放疗的结合是一种有吸引力的策略。基于本病例,全身治疗联合放疗可能延长下腔静脉癌栓患者的OS,进一步阐明索拉非尼和RT之间相互作用的机制和大血管侵袭的临床意义也是必要的。

 

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