肝细胞癌是肝癌的主要亚型，常常与乙肝或丙肝病毒感染相关。早期的肝细胞癌有多种局部治疗策略，比如手术、经动脉化疗栓塞（TACE）、射频消融（RFA）、立体定向放射治疗、肝移植等。其中射频消融是治疗小于5厘米肝细胞癌的主要方法，通常耐受性良好，仅有5-10%的患者存在轻微不良反应。
最近有一个案例报道，在进行局部射频消融治疗之后，患者很快出现了肝内转移和肺转移，病情迅速进展。不过让人更为惊讶的是，病灶很快自发消退了。我们一起来看看这是怎么回事？
射频消融治疗后病情快速进展
这是一个81岁的老人，患有慢性乙型肝炎。腹部超声检查发现患者右肝存在一个4.3厘米×3.8厘米的肿块，周围还有一些2厘米×1.4厘米的肿块。
这个患者一直服用抗病毒药物恩替卡韦，不过乙肝病毒的持续感染还是引发了肝癌。确诊的时候甲胎蛋白AFP为50微克/L，不过乙肝病毒的DNA已经检测不到了。
患者没有进行活检。医生专家会诊之后，根据临床病史和影像学检查结果诊断为肝细胞癌。这个患者由于年龄原因而拒绝手术，接受了TACE（经动脉化疗栓塞）治疗后，甲胎蛋白AFP呈现下降趋势，不过肿瘤还是持续存在。
三个月后的第二次TACE未能让AFP继续下降。确诊10个月后，患者甲胎蛋白AFP上涨至178。一个月后对两个病灶进行了射频消融治疗，患者出现了贫血。
射频消融，来源：维基百科
经过射频消融治疗两个月后，CT扫描检查显示一个病灶腔内有血肿，但是这个病灶自行消退了。又过了一个月，患者的AFP突然飙升至3308，复查发现双侧肺部多发结节，相比一个月之前大小和数量明显增加。
这时候患者精神不振，也没有什么食欲。大部分时间都待在家里。
没经过任何治疗，病灶自发消退和缩小
当患者的血红蛋白恢复到基线水平之后，医生建议建议使用索拉非尼或PD-1抑制剂纳武利尤单抗，这些全身治疗方案都被患者拒绝了。
在射频消融五个月后，随访时医生发现患者报告感觉良好，症状大为改善。甲胎蛋白AFP下降至12，基本接近参考数值。
如下图所示，这个时候的CT影像学检查显示多发肺结节，肝脏肿块明显缩小。患者并没做过任何其他的治疗，病灶仍然逐渐在缩小。射频消融治疗14个月后，再次进行的影像学检查显示病灶进一步缩小。
射频消融治疗不同时期的病灶变化情况
在后续的随访复查过程中，患者偶尔会出现病灶增大和AFP指标上升的情况。医生安排了一些局部放疗和射频消融治疗。到第一次射频消融的39个月之后，胸部CT显示患者有胸腔积液，一个月之后患者因为呼吸急促而紧急就医，发现右侧胸腔大量积液，但患者一直拒绝全身治疗，后面肿瘤遍布右侧胸腔，患者不久后去世了。
讨论和启示
在准备这个案例编译的时候，我们刚开始以为最后患者的所有病灶会完全消失，达到临床治愈。虽然患者最后不幸去世，患者的治疗经历里，肺部转移灶没做治疗却快速消失，仍然是很幸运的。
研究者对患者的治疗过程进行了研究，为什么射频消融后肿瘤会快速转移然后又消退呢？推测可能原因是射频消融引发的肿瘤细胞坏死激发了患者的免疫系统杀灭癌细胞。
可惜的是患者不愿意接受全身治疗，虽然有年龄的原因，但是如果用抗血管生成靶向药联合PD-1抑制剂，有可能实现更好的治疗效果。
如果总体治疗效果还不错，就尽量乘胜追击，不要放过任何癌细胞，彻底控制住病情。
参考文献： Yiqing Xu et al, Rapid Dissemination followed by Spontaneous Regression of Metastatic Hepatocellular Carcinoma after Liver Radiofrequency Thermal Ablation: A Case Report with Correlative Immune Assay，Case Rep Oncol 2023;16:129–136
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