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一位医生预测错误的胃癌患者,到底哪种选择是对的?

|2023年03月21日| 浏览:8445

医生会学习很多文献,加上临床上看过几百例甚至更多的同一种类型的肿瘤患者,经常可以对病情有比较准确的判断,但总是有特殊的病例存在,今天记录的就是几年前我遇到的这种特殊病例。

这是一位50岁女性,以上腹痛为主要表现,2015年诊断贲门胃底癌,侵犯食管,巨大溃疡性病变,病理为腺癌,PMMR,PET-CT提示胃癌和胃周多发淋巴结转移,考虑临床分期III期,外科评估有一定可能性切除不干净,进行了术前化疗以期望缩小肿瘤,仅仅用了2周期的三药联合方案:多西紫杉醇+顺铂+替吉奥,效果很好,患者腹痛消失,来我们医院继续复查CT和胃镜,发现肿瘤显著好转,外科判断适合手术。

我很高兴地告诉患者肿瘤好转了,缩小的非常多,可以手术了,患者知道后也很高兴,却开始收拾行李说不手术了,准备回老家。

我一下子很茫然,赶紧劝说患者,这病还没有好,怎么不手术了,不手术是会要命的。患者说她很害怕手术,我说我能理解你担心手术风险,但是你这个情况手术是最好的治愈机会,不做的话将来真的就没机会了

经过长时间规劝,患者相信了我的话,同意手术,然后转科去了普外科。

结果2天后,普外科同事告诉我患者又拒绝手术出院了,这可把我整懵了,这不是谈的好好的要手术么,到底怎么回事。

赶紧又联系患者,患者告诉我外科医生告诉她要全胃切除且有一定风险,她害怕所以决定不手术了。我又重复交代了病情,甚至告诉她不进行手术治疗,通常1年或1年多的时间,肿瘤就会复发,很可能会死亡。但是,患者态度很坚决,虽然花了很长时间,但我的劝说没能成功,很是懊恼一段时间。

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注意我告诉患者1年左右会复发其实是有明确的依据:

因为所有的文献都表明:单药替吉奥能够控制胃癌的时间中位大约在4月,双药联合大约在6月左右,而最强的三药联合化疗,大约能控制7-9月。这患者虽然疗效很不错,但只做了2周期化疗,那很显然,1年内再复发的概率很高,这也是我告知的原因。

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但结果是,1年过去了,没有复发。2年过去了,没有复发。3、4、5年过去了,都没有复发。

在初次化疗5年半的时候,患者复发了,再次就诊,药物治疗后又显著好转回家了,仍然拒绝手术。

医生不是神仙,没有人能预测2周期的化疗对于这位患者能够控制如此之久的时间。我的预判出现了错误,虽然我很高兴至少这5年多时间患者过的很好,但是我还是认为应该手术,因为很显然,通过既往的病情变化来判断,这位患者手术后几乎是必然治愈,虽然会有术后的一些并发症,我认为显然是值得的。

但是,我们也需要尊重患者自己的选择。医生所能做的是尽量交代清楚,并尝试给予患者最好的治疗。至于结果如何,有时真是要看患者的造化。

至于这个案例,我也不知道患者的决策是对是错。并不是每个患者都能像她这么效果好,即使效果很好,她的治愈概率仍然因为不进行手术而下降。唯一的好处是,在过去的5年多,她的生活质量非常好,没有遭受手术的创伤。

但是,这真的是正确的选择么?我很疑惑,依旧希望她能改变主意,进行手术达到治愈。不过,至少患者有一件事做的非常好,就是回家定期做增强CT和胃镜判断肿瘤有无复发。

所以,我想传达的一个理念:即使你没有遵从医生的建议,但也需要定期复查判断病情,而不是不管不顾。

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