导语：我国肝癌多与乙型肝炎病毒感染相关，常被称之为“中国特色癌症”，预防肝癌要从控制乙肝入手，而治疗肝癌也要选择更适合中国肝癌患者的药物。
肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。2018年全球癌症统计数据显示，全球范围内肝癌是第六大常见癌症，也是癌症死亡的第四大主要原因[1]；估计全球新发肝癌病例超过84万，中国呢？估计新发肝癌病例超过39万，死亡病例近37万[2]。显然，中国肝癌整体形势更为严峻，我们面临的肝癌防治更具挑战性。
慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染是我国肝癌的最主要病因，作为乙肝大国，我国有9000多万HBV携带者，2000多万慢性乙肝患者，我国肝癌患者中约85%有HBV感染史，即与HBV相关肝癌。
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“乙肝-肝硬化-肝癌”三部曲
流行病学专家早已发现，凡乙型肝炎流行的地区大多肝癌也高发。
“乙肝-肝硬化-肝癌”三部曲并不耸人听闻。乙肝患者如果在患病初期不重视、不治疗，慢性乙肝可使得肝脏组织反复发生炎症坏死，肝脏在自我修复的过程中不断纤维化，最后逐渐形成肝硬化，进而可能发展为原发性肝癌。此外，肝细胞加快再生的过程中基因突变也可能诱发肝癌[3]。
慢性HBV感染人群中，HBV基因型、血清HBV DNA高载量、乙肝e抗原（HBeAg）状态和病毒变异的存在等，以及感染者伴有肝硬化，均与肝癌发生发展密切相关[4]。与乙肝表面抗原（HBsAg）和HBeAg均阴性者比较，HBsAg阳性者发生肝癌的相对危险度为9.6，HBsAg和HBeAg双阳性者发生肝癌的相对危险度为60.2。持续血清HBV DNA高载量人群发生肝癌的风险也较基线低载量人群显著增高。
究竟有多少乙肝患者可能转变为肝癌，目前医学界的说法不一。总体而言，有10%-30%慢性乙肝患者经过至少5-10年发展为肝硬化，肝硬化中又有5%-10%经过5-10年转变为肝癌，也有部分肝硬化和肝癌是同步发生的，即并非所有的HBV感染患者最终都会发展为肝硬化和肝癌，关键是要及时控制乙肝。
那么，如何从源头杜绝乙肝转变为肝癌？已发展为肝癌的患者现在有哪些治疗选择？
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如何避免乙肝转变为肝癌？
1）接种乙肝疫苗是利器
要想预防肝癌，预防乙肝是重中之重。而接种乙肝疫苗是预防HBV感染最经济有效的方法，接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群[4]。
新生儿需接种3剂乙肝疫苗即出生24h内尽早接种第1剂疫苗，间隔1个月和6个月分别注射第2、3剂。未完成全程接种的儿童应及早补种乙肝疫苗。
对于母亲为乙肝表面抗原阳性的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h内）接种乙肝疫苗，同时在不同部位注射乙肝免疫球蛋白，1个月和6个月分别注射第2、3剂乙肝疫苗。在接种第3剂乙肝疫苗1-2个月后进行乙肝表面抗原和乙肝表面抗体检测，若发现乙肝表面抗原阴性，乙肝表面抗体＜10mIU/ml，再接种3剂乙肝疫苗。
对于医务人员、经常接触血液人员、托幼机构工作人员、接受器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易受外伤者、乙肝表面抗原阳性者的家庭成员、男男同性性行为、有多个性伴侣者和静脉内注射毒品者十一类高危人群，可定期进行血清病毒学检查，并接种乙肝疫苗。
2）积极抗病毒治疗
一旦发现HBV感染，积极进行抗病毒治疗，可以最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及纤维化，延缓和减少肝功能衰竭，肝硬化失代偿发生和其他并发症的发生。临床实践中已有充分的证据表明，不论是核苷酸类似物还是干扰素长期抗病毒治疗均可减少慢性乙肝患者发生肝癌的风险。
3）定期体检，及早发现癌变迹象
乙肝患者要定期体检，及时了解自己体内HBV的状态，有没有出现肝功能损害及肝硬化，还可发现早期微小原发性肝癌等，也可以明确是否需要抗病毒治疗。
对于有肝炎病史或HBsAg阳性者、肝癌高发区的自然人群、有肝癌家族史等肝癌高危人群，应每6个月做一次体检，包括肝功能、HBV DNA、甲胎蛋白与肝脏超声等检查，如发现有活动性肝炎、肝硬化改变、肝癌，应积极进行治疗。血清甲胎蛋白检测与肝脏超声检查相结合，是目前经济实用且有效的早期肝癌筛查方法。
4）预防肝癌，还应从日常生活着手
① 防止黄曲霉毒素暴露。日常生活中应注意粮油食品的干燥和通风保存与储存，并尽量减少储存时间；避免厨房竹木制厨餐具的霉变，避免黄曲霉毒素产生，尤其是生活在温暖潮湿的南方地区的人群。
② 戒烟限酒。吸烟可加重肝纤维化程度，增强HBV的致癌作用。戒烟可在一定程度上预防肝癌的发生。此外，有研究提示，饮酒越多，肝癌风险越大。
③ 减肥控糖。肥胖和糖尿病可增加肝癌风险。应通过良好饮食习惯、增加身体运动等措施来控制体重。有肝癌发病风险者应定期检测血糖，糖尿病患者应严格控制血糖水平。
④ 均衡营养。以蔬菜为基础的膳食模式可显著降低肝癌发病风险，应多食用新鲜蔬菜水果，适量补充芹菜、蘑菇类、葱属类蔬菜、豆类及豆制品等。
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肝癌治疗要个体化
选择适合中国患者的药物
目前肝癌治疗是以手术为中心的综合治疗，包括局部治疗、区域治疗和全身治疗三部分。手术、射频技术、消融技术、微波治疗技术对早期肝癌可以取得较好的疗效，但中晚期肝癌全身治疗的疗效仍然不理想。
然而，由于肝癌起病隐匿，早期症状不典型或没有症状，导致大部分患者一经发现就已经进展为中晚期，失去了手术切除根治的机会，生存状况十分堪忧。
长期以来，肝癌全身治疗药物贫乏。索拉非尼是最早被证实的能够延长总生存期（OS）的一线治疗药物，并且曾是唯一能够应用于肝癌的分子靶向药物。然而，索拉非尼对欧美常见的肝癌（丙型肝炎病毒感染相关的肝癌）效果比较好，对亚洲以及中国常见的HBV相关肝癌则疗效不那么理想。
但在索拉非尼应用于肝癌治疗后的10年中，多项药物研究均未能获得成功。
所幸的是，2017年6月，在美国临床肿瘤学会（ASCO）会议上公布REFLECT研究证实，仑伐替尼的疗效不亚于索拉非尼。这是继索拉非尼之后釆用肝癌一线靶向治疗唯一获得阳性结果的III期临床试验。研究结果后续正式发表在Lancet杂志[5]。
而更令人欣喜的是，REFLECT研究在中国亚组的数据证实了仑伐替尼在中国肝癌患者中具有明显优势，尤其对于HBV相关肝癌患者，仑伐替尼疗效更为显著。
针对中国人群的亚组分析显示，仑伐替尼组的中位OS优于索拉非尼组（15.0个月 vs. 10.2个月；HR 0.73）;特别是中国HBV相关肝癌患者，仑伐替尼组的中位OS相比索拉非尼组提升整整5个月（14.9个月 vs. 9.9个月；HR 0.73）。
仑伐替尼组的中位无进展生存期（9.2个月 vs. 3.6个月）、中位疾病进展时间（11.0个月 vs. 3.7个月）和客观缓解率（21.5% vs. 8.3%），同样显著优于索拉非尼对照组。
在安全性分析方面，仑伐替尼与索拉非尼治疗期间不良事件和药物相关不良反应的发生率相当，安全性良好，不良反应可控。
由此可见仑伐替尼对于中国肝癌患者及HBV相关肝癌患者治疗的优势。仑伐替尼在我国的上市，为我国肝癌患者的一线治疗增加了新的选择。同时，仑伐替尼在肝癌治疗领域的突破也为我们增加了药物治疗不可切除肝癌的信心。我们期待肝癌药物治疗获得更大的进步。
参考文献：
[1] Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I,et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394-424.
[2] http://gco.iarc.fr
[3]Kudo M. Systemic Therapy for Hepatocellular Carcinoma: Latest Advances[J]. Cancers (Basel). 2018;10(11):412.
[4]安宁. 乙肝了 怎么离肝癌远点[J]. 江苏卫生保健 2017,(03),21
[5]陈万青, 崔富强, 樊春笋, 等. 中国肝癌一级预防专家共识（2018）[J]. 中国肿瘤.2018,27(9):660-669.
[6]KUDO M, FINN RS, QIN S, et al. Lenvatinib versus sorafenib in first-linetreatmentof patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomized phase 3 non-inferiority trial. Lancet. 2018;391(10126):1163-1173. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30207-1
本文仅供医学药学专业人士阅读
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