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乳腺癌如何规范全身治疗?2021《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》解读

作者:半夏|2021年11月05日| 浏览:1302
乳腺癌的治疗从来不是单靠手术,全身治疗是延长患者总生存期(OS)与无病生存期(DFS)的关键。
日前,中国抗癌协会乳腺癌专业委员会公布了《中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范(2021年版)》。其中,《乳腺癌全身治疗指南》对化疗、内分泌治疗、抗HER2治疗以及是否选择进行和采用强化治疗进行了详细的描述。对此,“医学界肿瘤频道”就诊疗重点内容进行分析。

导读:
1、分子分型、复发风险如何评估?
2、乳腺癌辅助化疗方案有哪些?这些注意事项你知道吗?
3、内分泌治疗方案怎么选?多长时间才够?
4、曲帕双靶还是单靶,抗HER2治疗用对了吗?

分子分型、复发风险怎么评估?

 

乳腺癌全身治疗方案是基于复发风险、分子分型制定的。
对于低危、中危、高危风险的乳腺癌评估主要根据是否存在淋巴结转移、肿瘤大小、组织学分级等临床病理学指标以及ER、PR、HER2、Ki-67等免疫组化指标联合制定的。其中淋巴结转移情况是相对重要的判定点。
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乳腺癌的分子分型主要包括Luminal A型、Luminal B型(HER2阴性)、Luminal B型(HER2阳性)、HER2阳性(非Luminal型)、三阴性型。对于不同的分子分型,可选用包含内分泌治疗、抗HER2治疗、靶向、免疫治疗的方案。
在指定治疗方案时,应综合考虑患者的复发高危分级、分子分型。此外,近年来PARP抑制剂(PARPi)在BRCA基因突变的患者中表现出出色的疗效,在评估时应建议患者进行易感基因检测,以便指导后续用药与遗传咨询。
对于化疗的获益人群也应该进行筛选。低危的乳腺癌患者可以不进行化疗;对于中危乳腺癌患者应考虑分子分型、TNM分期进行评估;高危型乳腺癌患者均推荐进行化疗。
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乳腺癌辅助化疗方案有哪些?

这些注意事项你知道吗?

 

 

乳腺癌术后全身治疗包括化疗、内分泌治疗、抗HER2治疗等。近年来,关于“去化疗”的讨论热火朝天,但目前化疗在乳腺癌术后全身治疗中的地位仍未改变。
乳腺癌化疗常见方案包括:

①以蒽环类为主的多柔比星/环磷酰胺(AC)、表柔比星/环磷酰胺(EC)方案;
②蒽环类与紫杉类药物联合方案,如TAC;
③蒽环类与紫杉类药物的序贯方案,如AC→紫杉醇(1周/次)、AC→紫杉醇(3周/次)
④不含蒽环类的方案,如多西他赛/环磷酰胺(TC)
⑤对于可能出现紫杉醇或多西他赛输液反应的情况,可考虑用白蛋白紫杉醇代替。
2个强化方案包括:

①在三阴性乳腺癌中,考虑使用卡培他滨强化治疗(中国专家认为,三阴性乳腺癌优选含紫杉类和蒽环类的剂量密度方案)
②在BRCA基因突变阳性时,可考虑使用PARPi。
在进行化疗时,有几个需要注意的点,你知道吗?
 1、心脏毒性
乳腺癌化疗药物,如蒽环类、紫杉醇、环磷酰胺等,均可带来心功能损害。因此,每次化疗前应进行心动图和左心室射血分数(LVEF)测定,评估患者的心功能。
其中,对使用蒽环类化疗方案的患者应当尤其注意:
  • 应该至少每3个月评估一次LVEF;
  • 若患者出现心脏毒性的症状,LVEF<45%或较基线下降15%,则应考虑评估心肌肌钙蛋白T,必要时停药评估患者心功能状态。
 2、化疗的禁忌证
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 3、剂量
化疗药物首次剂量应该按照推荐剂量使用,如有特殊情况,可下调剂量,但不可低于推荐剂量的85%。
但是如果患者出现不良反应,如何减量?在确保安全性的同时,如何保证化疗方案的有效性?
根据指南:
若患者出现不良反应,可考虑一次性下调20%,但化疗方案仅允许下调2次。
 4、同步放化疗还是序贯?
指南推荐,辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行,应当等化疗结束后再进行内分泌治疗,放疗和内分泌治疗可以先后同时进行。
对于要使用卵巢功能抑制(OFS)药物的患者,应在化疗前1~2周给药,化疗结束后2周给予最后一剂药物。


内分泌治疗方案怎么选?多长时间才够?

 

 

对于HR+乳腺癌患者而言,内分泌治疗能够有效延长患者的OS与DFS。值得注意的是,ER 1%~100%均被称为ER+,但ER 1%~10%的生物学行为通常与阴性相似,在内分泌治疗中获益也较为有限。
在乳腺癌术后内分泌治疗方案的选择上,判断患者的卵巢功能状态是关键的一步。
  • 对于绝经前的女性,可以选择他莫昔芬(TAM)、OFS+TAM、OFS+芳香化酶抑制剂(AI)。其中,OFS药物推荐用于高复发风险的患者。高危患者推荐使用药物性OFS 5年,中危患者可以使用2~3年。
  • 对于绝经后的女性,尤其是高复发风险、他莫昔芬不耐受或使用禁忌、他莫昔芬20mg/天×5年的高复发风险患者,可选择AI治疗5年。
  • 对于≥4个阳性淋巴结的ER阳性乳腺癌患者,无论绝经状态,可考虑在标准辅助内分泌治疗基础上加CDK4/6抑制剂阿贝西利强化2年;
  • 1~3个淋巴结阳性且伴有G3/T3/Ki-67≥20%至少一项高危因素的ER阳性患者可以考虑使用阿贝西利强化。
 1、复查关键
对于使用他莫昔芬的患者,治疗期间应注意避孕,并每6~12个月行1次妇科检查,B超检查子宫内膜厚度。
AI和LHRHa可导致骨密度下降或者骨质疏松,应在使用前常规检查骨密度(BMD),且每12个月评估一次,对骨质疏松的患者可使用双膦酸盐或地舒单抗治疗。
 2、是否延长治疗?
对于HR阳性患者而言,虽然5年内的复发几率较HR阴性患者低,但是远期复发或第二次原发乳腺癌的风险在攀升。多项研究认为延长内分泌治疗能够使部分患者获益。
《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》中对于延长治疗推荐:
  • 对于使用他莫昔芬的高危患者,如果5年标准治疗后仍处于绝经前状态,部分患者(无高位复发)可考虑延长使用他莫昔芬内分泌治疗至10年;若处于绝经后状态,则使用AI内分泌治疗至10年;
  • 对于II期淋巴结阳性的绝经后患者,无论前期治疗方案如何,均推荐5年的AI延长治疗;
  • 对于III期绝经后患者,推荐5年的AI延长治疗。


曲帕双靶还是单靶,抗HER2治疗用对了吗?

 

 

HER2阳性的乳腺癌患者能从抗HER2治疗中获得显著的生存获益。因此,对于HER2阳性的乳腺癌患者,推荐为期1年的曲妥珠单抗±帕妥珠单抗辅助治疗。
但是,究竟是化疗联合曲妥珠单抗,还是化疗联合曲帕双靶呢?根据淋巴结转移情况及肿块大小,指南推荐治疗方案如下表:
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在进行抗HER2治疗前,应当进行心功能检查。治疗前LVEF<50%是抗HER2治疗的相对禁忌证。
 1、心脏毒性
首次治疗后应观察4~8h。
由于抗HER2治疗的心脏毒性,因此与蒽环类药物同期使用应非常慎重,但可以前、后阶段序贯使用。与非蒽环类药物化疗、内分泌治疗或放疗均可同期使用。
对于LVEF的变化评估应格外谨慎,每3个月检测1次LVEF。
若出现LVEF<50%或低于治疗前基线16%以上,应暂停治疗直至恢复到50%以上方可用药;若不恢复,或继续恶化或出现心衰,则终止曲妥珠单抗治疗。


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