乳腺癌患者不同治疗阶段的饮食营养管理-咚咚肿瘤科

乳腺癌是乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。由于乳腺并不是维持人体生命活动的重要器官，所以原位乳腺癌并不致命。然而一旦乳腺癌细胞丧失了正常细胞的特性，细胞间连接松散，易脱落，游离的癌细胞可以随血液或淋巴液播散至全身，危及生命。

目前已大量前瞻性队列研究证实饮酒、高脂肪和红肉的摄入会增加乳腺癌的风险，而低脂肪的摄入量会降低乳腺癌风险的结论尚未得到有力的证实，倒是脂肪酸的种类似乎更与乳腺癌相关。反式脂肪酸与乳腺癌风险增加有关；而大量摄入含 n-3 PUFA 的深海鱼，与大豆异黄酮、β-胡萝卜素、膳食纤维一起可减少乳腺癌的发生风险。

一些观察性研究亦发现富含粗粮、深色蔬菜/水果、大豆及其制品、家禽类、鱼类和低脂乳品的膳食模式可以降低发生乳腺癌的风险和乳腺癌的总体死亡率。但叶酸补充剂可能会增加乳腺癌的风险，所以建议通过蔬果和全麦谷物获取叶酸。

世界癌症研究基金会/美国癌症研究所（WCRF / AICR）主要推荐富含水果、蔬菜、粗粮和豆制品的膳食模式；美国公共卫生学院倡导成人每天至少喝 2.0～3.0 杯蔬菜汁，1.5～2.0 杯水果汁。目前不推荐膳食补充剂（如多种维生素或叶酸）及未知成分的保健品，禁忌胎盘及其制品。

膳食对乳腺癌的影响追根溯源还是与体重密不可分，一致的观察性研究表明，频度较高的体育锻炼对乳腺癌有益处。所以如果超重或肥胖，可增加或保持中等水平的体育锻炼来抵消饮食不当带来的负面影响。

一、乳腺癌患者不同治疗阶段的饮食营养管理

1. 手术治疗饮食原则

乳腺癌患者一般手术会出现失血、术后食欲缺乏、消化吸收功能下降、排便不顺等现象，导致营养吸收不良，影响术后恢复。故调整术前饮食可帮助治疗顺利进行。

(1) 摄取足够的碳水化合物。充足碳水化合物可供给足够热量，减少蛋白质消耗。

(2) 食用含高蛋白的食物。如果饮食中缺乏蛋白质，就会引起营养不良，造成水肿，对乳腺癌术后伤口的愈合和病情恢复不利。

(3) 多吃蔬菜水果。蔬果中的维生素和矿物质对术后的修复有帮助。如维生素 A 和 B 族维生素可促进组织再生和伤口愈合；维生素 K 参与凝血过程，减少术中及术后出血；维生素 C 可降低微细血管通透性，减少出血。

(4) 合理忌口，有利于伤口愈合。如避免煎炸、荤腥、厚味、油腻、辛温等食物。

2. 放疗、化疗期和间歇期

放疗期、化疗期及其间歇期，患者在经历消耗体力的治疗后，往往出现食欲缺乏、恶心、呕吐、口腔发炎等情况，自然影响食物的摄取，增加营养不良、愈后不佳的危险性。

(1) 日常饮食原则，治疗初期的饮食同肺癌患者，过渡到普食则需遵循以下原则：

高热量、高蛋白的均衡饮食。高生物价的蛋白质食物（奶类、肉、鱼、蛋、豆制品）占蛋白质总量一半以上。减少油炸、油煎的烹调方法，以清淡为主。
多种类、足量的蔬果摄取；
食欲降低或以流质饮食为主者，可以少量多餐，每天 6～8 餐。
适度体能活动，依照个体差异调整活动强度和频率，每天至少达 30 分钟。

(2) 治疗方案导致不良反应之饮食应对措施：

a. 味觉或嗅觉改变

吃新鲜蔬果，或将新鲜水果混入奶昔、冰激凌或酸奶中。
尝试用新调味料调味，如洋葱、大蒜、迷迭香、龙蒿、芥末或薄荷等。
加酸性调味料如柠檬水、柑橘类水果、醋来腌制食物。口腔溃疡患者不宜。

b. 口干，口腔粘膜炎或口腔溃疡

烹调方法以蒸、炖为主，食物以清淡易消化，刺激小且细碎易煮烂为宜。避免辛辣、刺激、粗糙食物。进食后勿立即躺下，以免食物反流。
应细嚼慢咽，尽量进食冷藏或室温下柔软湿润的食物。如煮的嫩鸡肉和鱼肉、细加工的谷类等。食物中可加入黄油、肉汤、酸奶、牛奶等湿润的食物。
随时啜饮水，约 2000ml/日，或可用菊花、洋参片等泡水。或饮绿豆汤、西瓜汁、梨汁、藕汁，同时多吃生津蔬果，如白萝卜、莲藕、山药、猕猴桃。必要时可含薄荷润喉片。
养成良好卫生习惯，保持口腔清洁。用苏打水和盐水漱口，避免使用含酒精的漱口水，防止感染，促进溃疡愈合。

二、乳腺癌康复期饮食

目前证据表明，遵循地中海饮食模式的乳腺癌幸存者可能更多地降低乳腺癌复发率，总死亡率和其他合并症，如心血管疾病的发生率。地中海饮食主要以植物化合物为主，这些活性物质至少可以部分地解释对乳腺癌的益处。

由欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）制定的针对癌症幸存者的营养治疗的最新指南，提出了一种健康的饮食模式，其特点是摄入足够的蔬果、全谷物、丰富的鱼类、禽类，适量摄入低脂乳品，限制红肉（每周不超过三份）、加工肉的摄入量。严格限制糖、糖果和酒精的摄入。

1. 饮食原则

(1) 达到和保持健康的体重尽量使体重维持在理想水平（即 BMI18.5～23.9kg/m2）。对于已经超重或肥胖的患者，应降低膳食能量摄入，并接受个体化的运动减重指导。但体重过重者不宜快速减重，合理范围为减少 1～2kg/月。对于积极抗癌治疗后处于营养不良状态的患者，应由专科医师和营养师进行评估，制订和实施营养治疗改善计划。

(2) 有规律地参加体力活动避免静坐的生活方式，尽快恢复日常体力活动。18～64 岁的乳腺癌患者，每周坚持至少 150 分钟的中等强度运动（大致为每周 5 次，每次 30 分钟或每周 2 次，每次 75 分钟的高强度有氧或抗阻运动）。年龄＞65 岁的老年患者应减少锻炼时间至 10 分钟以内。

(3) 合理营养和膳食以富含蔬果、全谷物、禽肉和鱼的膳食结构为主，减少富含精制谷物、红肉和加工肉、甜点、高脂奶类制品和油炸薯类的膳食模式。研究表明每天摄入 5 份蔬果（每份相当于 150g）、每周 6 天坚持步行 30 分钟以上的 BC 患者生存率最高。

a. 脂肪

(a) 避免摄入过多的饱和脂肪或脂肪含量较高的红肉，应选用去皮鸡肉、鱼虾肉（不含鱼腹肉）、里脊肉（猪、牛）。

(b) 避免过多油脂：烹调多采用蒸、煮、炖、卤、凉拌等方法，避免煎、炸等烹调方式。用低脂或脱脂乳制品替代全脂奶。选择正确的好油，如 n-3PUFAs 多的亚麻籽油、核桃油和单不饱和脂肪酸多的橄榄油、茶油。或选用金枪鱼、三文鱼等富含 n-3PUFAs 的深海鱼。避免反式脂肪及饱和脂肪（黄油、牛油、动物性皮脂、棕榈油、椰子油）。

b. 蛋白质

适量优质蛋白质。鱼、瘦肉、去皮的禽肉、蛋类、低脂和无脂的奶制品、坚果和大豆类等食物均是优质蛋白质的来源，同时可提供不饱和脂肪酸。以蔬菜水果为主的膳食结构应补充足够的鱼类、奶类等优质蛋白质。其中大豆含有丰富的蛋白质、纤维素及大豆异黄酮，因此摄取豆制品可增加蛋白质及纤维素，帮助调节激素水平。但由于缺乏证据，不推荐患者服用含有大豆异黄酮的保健品以降低复发风险。

c. 碳水化合物

乳腺癌患者的碳水化合物应来源于富含基本营养成分和膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、全谷物和豆类食物。全谷物中含有多种维生素、矿物质及其他营养成分，可以降低癌症和心脑血管疾病风险。而精制谷物中维生素、矿物质、膳食纤维的含量远低于全谷物。糖和含糖饮料（软饮料和果汁饮料）会增加膳食中能量的摄入，使体重增加，应限制摄入。

d. 膳食纤维

建议每天膳食纤维摄取量为 25～30g。膳食纤维分水溶性与非水溶性，前者包括果胶、树胶等，富含于蔬菜水果、大麦、豆类；后者包括纤维素、木质素等，富含于全谷类、麦麸皮。

主食以全谷类或杂粮饭代替白米饭，辅以各种蔬果。蔬果除了膳食纤维，还含有大量人体必需的维生素、矿物质、生物活性植物素，是低能量密度食物，可以帮助保持健康的体重。如不能摄入新鲜水果，则建议选择纯果汁。

e. 谨慎使用保健品，建议戒烟禁酒。

地中海饮食宝塔

三、案例分析

林小姐，54 岁，两个月前发现乳腺癌第1期、身高 155cm，体重1个月内由 63kg 下降至 56kg，一个月下降了 7kg，属严重体重减轻。

医师建议咨询临床营养师进行营养指导。已行单侧乳房切除术，并接受化学治疗。目前有化疗后不良反应，易疲劳、食欲缺乏、口腔干燥，实验室指标示白蛋白 36g/L，血红蛋白 130g/L，白细胞计数（WBC）3.8×109 /L(较低)，尿素氮、肌酐均正常范围。

近日食欲欠佳。早餐仅麦片粥，午餐米饭半碗，炒蛋和豆腐一些，青菜一些，萝卜贡丸汤（只喝汤）晚餐阳春面半碗，卤蛋一个，青菜少许。

(1) 营养问题：

a．因食欲不振导致热量摄取不足、蛋白质摄取不足。

b．白蛋白过低、白细胞计数过低、口腔干燥、食欲缺乏。

c．主观整体营养评估（SGA）B 级，属于中度营养不良。

d．患者整体营养状况评估（PG-SGA）18 分，急需营养支持介入。

(2) 膳食处方标准：

计算标准体重 155- 105=50kg，实际体重为 56kg，BMI 23.3 kg/m2，属正常体重范围。

计算每天能量的目标推荐量，按每天30kcal/ kg 体重，计算每日总能量：50kg×30kcal/kg=1500kcal，脂肪按总能量30%：1500kcal×32%÷9kcal/g=53g，蛋白质按1.5g/(kg.d) ，50kg×1.5g/(kg.d)×1d =75g，碳水化合物为（1500kcal-53g×9kcal/g-75g ×4kcal/g）÷4kcal/g=180g。

(3) 膳食营养处方具体内容：