近期看了一位来自最顶级的肿瘤医院的胰腺癌术后I期患者的辅助化疗方案，医生制定的是：吉西他滨+紫杉醇白蛋白结合型+PD-1抑制剂。当然，这是该肿瘤医院外科医生出具的治疗方案，内科通常不会犯这种错误。注意，这并不是标准方案，同样也属于效果可能更差、花费更高、死亡率甚至可能升高。一共有两个问题，分别说一下。
先写一下胰腺癌术后的权威标准化疗方案是什么，如下图所示。
1. Modified FOLFIRINOX（1类证据）：这是改良的奥沙利铂+伊立替康+氟尿嘧啶，2周方案，目前针对胰腺癌的最有效方案之一，但副反应大，需要身体状态良好才能进行。在III期临床试验中，用mFOLFIRINOX和单药吉西他滨做对比，用于胰腺癌术后都辅助化疗，mFOLFIRINOX的中位生存期是54.4月，吉西他滨是35.0 月，3年生存率是63.4%，而吉西他滨是48.6%。也就是说，mFOLFIRINOX明显胜出，是目前最有可能治愈胰腺癌术后患者的化疗方案。
2. 吉西他滨+卡培他滨（1类证据）：虽然也是1类证据，在III期临床试验证实，中位生存期在吉西他滨+卡培他滨组是28月，而单药吉西他滨组只有25.5月，虽然也有统计学差异，但是获益不多。（来自ESPAC-4研究）
所以，目前胰腺癌术后最好和最有证据的是mFOLFIRINOX方案，其次为吉西他滨加卡培他滨。如果只采用单药治疗，那么单药吉西他滨、卡培他滨或者氟尿嘧啶都可以选择。
上述的外科医生开具的方案存在两个问题：
第一个问题：注意指南，术后辅助化疗并没有吉西他滨+紫杉醇白蛋白结合型，因为这是一个在晚期胰腺癌很有效和最常用的方案，但是欠缺用于术后的循证医学证据。如下图所示，该方案明确建议在转移性的胰腺癌使用，并不一定适用于术后，两者不可混为一谈，因为有一定可能是失败的结果。退一步，即使真可能更好，也需要和患者家属交代，这是推理性质的试验性使用，只是有可能更优，存在风险。
第二个问题是PD-1抑制剂，明显属于胡用。看看上面第一个附图的术后指南，没有任何PD-1抑制剂的地位，根本就没有提及。甚至在晚期胰腺癌，PD-1抑制剂对胰腺癌就是几乎没用任何疗效，目前仅仅推荐用于特殊的dMMR胰腺癌，仅此而已。这例患者并不是dMMR的胰腺癌。所以毫无疑问，使用PD-1抑制剂只是增加副作用甚至轻微增加死亡风险，对病情毫无益处。
因此，结合这个病例，我给大家提两个注意事项：
1. 即使外科医生的手术做得很好，术后的辅助治疗建议咨询一位肿瘤内科医生，因为确实是术业有专攻。
2. PD-1抑制剂的滥用，触目惊心，太多的临床上，完全不适合用的例子也可能被医生忽悠使用。毫无疑问PD-1抑制剂是非常好的创新性免疫治疗，挽救了不少肿瘤患者的生命，但是，仅仅是对一部分肿瘤患者有效，不应该胡用在确定无效的患者身上，也请大家在使用前慎重考虑，了解清楚自己的情况是否适合再考虑使用。
3. 外科医生容易犯的错误是对药物和方案的理解不深，就按照自己的意思去理解甚至去“制造”一个新方案，往往容易犯错，可能会给患者造成损伤。肿瘤患者的治疗确实需要更加规范，临床医生制定方案请谨慎，希望医生可以选择最有证据的疗法并详细向患者交代明确。
知其然并知其所以然，这在医学上并不是很难，但就有不少医生囫囵吞枣和张冠李戴，甚至弄出原则性错误或笑话。
最后简单总结下结论：
1. 胰腺癌患者争取最大的治愈可能，就是手术根治切除加mFOLFIRINOX辅助化疗。
2. 胰腺癌术后，除了很罕见的dmmr类型，其余患者完全不应该加用PD-1抑制剂。
注：
最后是文献的部分原文，来自：FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer
METHODS
We randomly assigned 493 patients with resected pancreatic ductal adenocarcinoma to receive a modified FOLFIRINOX regimen (oxaliplatin [85 mg per square meter of body-surface area], irinotecan [180 mg per square meter, reduced to 150 mg per square meter after a protocol-specified safety analysis], leucovorin [400 mg per square meter], and fluorouracil [2400 mg per square meter] every 2 weeks) or gemcitabine (1000 mg per square meter on days 1, 8, and 15 every 4 weeks) for 24 weeks. The primary end point was disease-free survival. Secondary end points included overall survival and safety.
RESULTS
At a median follow-up of 33.6 months, the median disease-free survival was 21.6 months in the modified-FOLFIRINOX group and 12.8 months in the gemcitabine group (stratified hazard ratio for cancer-related event, second cancer
, or death, 0.58; 95% confidence interval
[CI], 0.46 to 0.73; P<0.001). The disease-free survival rate
at 3 years was 39.7% in the modified-FOLFIRINOX group and 21.4% in the gemcitabine group. The median overall survival was 54.4 months in the modified-FOLFIRINOX group and 35.0 months in the gemcitabine group (stratified hazard ratio for death, 0.64; 95% CI, 0.48 to 0.86; P=0.003). The overall survival rate at 3 years was 63.4% in the modified-FOLFIRINOX group and 48.6% in the gemcitabine
group. Adverse events of grade 3 or 4 occurred in 75.9% of the patients in the modified-FOLFIRINOX group and in 52.9% of those in the gemcitabine group. One patient in the gemcitabine group died from toxic effects
(interstitial pneumonitis).
END
本文仅供医学药学专业人士阅读
X