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病例报告:一线免疫抑制剂进展后改用其它免疫抑制剂产生反应

|2022年10月17日| 浏览:1342

·就诊经历·

一名70多岁的女性没有潜在的肝病或肝硬化,因疲劳向医生就诊。血液检查显示转氨酶升高,CT扫描显示右下叶有13.6cm的软组织肿块。活检证实有中度分化的肝细胞癌。基线甲胎蛋白(AFP)高达108.9ng/mL。胸部、腹部和骨盆的分期CT未显示转移性扩散。患者接受腹腔镜切除5段和6段,最终病理学pT1bNxM0,切缘阴性。七个月后,她经历了腹膜转移的疾病复发。

·因不良反应停用贝伐,后疾病发生进展·

她参加了一项3期研究,评估阿替利珠单抗和贝伐珠单抗与标准治疗索拉非尼在肝功能完整的患者中的比较。她被随机分配到实验组,每3周静脉注射1200mg阿替利珠单抗加15mg/kg贝伐珠单抗。在研究开始之前,AFP为1066.7ng/mL。周期1d1d后,她因腹痛加重到急诊科就诊,CT显示腹腔和盆腔出现两个大血肿分别为6.6×5.6×6.7cm和8.1×3.3×5.2cm,该不良反应归因于贝伐珠单抗。

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三周后,在第2周期第1天,患者主观腹痛缓解,血红蛋白稳定。贝伐珠单抗永久停用,阿替利珠单药治疗继续进行,剂量没有减少。第3周期后的强化CT扫描显示现有腹膜转移增加,但由于体能状态较好并且AFP从1067下降到446ng/mL,她继续参与研究并接受治疗。然而,第5周期后的另一次CT扫描显示腹膜植入物和腹膜后淋巴结持续生长,AFP升高至1037ng/mL。由于疾病进展,患者被中止了研究。患者临床表现迅速恶化,伴有恶心、呕吐、厌食伴体重减轻、腹痛和严重疲劳,患者不得不乘坐轮椅。她接受了羟考酮和止吐治疗作为支持性治疗。

·帕博利珠单抗二线治疗产生反应·

之后该患者要求进行二线治疗,经过广泛讨论后,考虑到其临床症状对TKI治疗不耐受,建议使用PD-1抑制剂帕博利珠单抗。末次阿替利珠单抗治疗10周后,她开始使用每3周200mg剂量的帕博利珠单抗治疗。在接受第一剂帕博利珠单抗三周后,患者报告有明显的临床改善,腹痛减轻,食欲改善。治疗8周后重新扫描CT显示肝脏和腹膜结节有反应,肿瘤负荷间隔下降,AFP下降到9.2ng/mL。

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72个周期后,患者对帕博利珠单抗仍有显著应答,且最新成像显示病情稳定。目前AFP为5.5ng/mL。

尽管最近免疫治疗肝细胞癌取得了不少进展,但关于在抗PD-L1和抗VEGF联合治疗进展后使用后续ICI的数据很少。在使用一线PD-1/PD-L1抑制剂治疗中经历疾病进展的患者,缺乏二线ICI的数据,究其原因主要是二线及后线试验排除了既往接受过ICI的患者。来自美国国立综合癌症网络(NCCN)、美国临床肿瘤学会(ASCO)和欧洲肿瘤内科学会(ESMO)的指南推荐在一线ICI给药后进行TKI或VEGF-R抗体治疗。NCCN指出,“缺乏在以前接受过检查点抑制剂治疗的患者中随后使用免疫疗法的数据”。根据ASCO指南,“ICI帕博利珠单抗或纳武利尤单抗可能对有TKI禁忌证或不能耐受的患者特别有益”,但也指出,对于既往未接受过ICI治疗的患者,应将帕博利珠单抗视为二线治疗。

参考文献

Cerniglia M, Klepadlo M, Sheneman D, Kim SS. Response to PD-1 inhibitor after progression on PD-L1 inhibitor in advanced HCC. BMJ Case Rep. 2022 Aug 12;15(8):e250009. doi: 10.1136/bcr-2022-250009.

 

 

 


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