当前位置: 首页抗癌知识正文

脑部异常影像:是脑肿瘤,还是治疗导致的坏死?千万要弄清楚!

作者:半夏|2021年04月07日| 浏览:816

脑部原发肿瘤并不罕见,此外,脑部还是癌细胞常见的转移部位。不过,脑部影像出现了异常,有时候不一定是肿瘤,也可能是放疗等治疗手段导致的脑坏死。这两者的影像学特征类似,难以区分。如果混淆了两者,会耽误治疗,给病人带来不必要的负担和痛苦。

难以区分的脑肿瘤和放射性坏死

立体定向放射外科(SRS)是放疗的一种,是针对单发或少数多发脑转移病灶的传统治疗方法,比如 大家熟悉的伽马刀,就属于其中一种。临床SRS一般用于体力状况较好的患者。SRS治疗放射点比较集中,对正常组织的损伤较少,副作用较轻,能在短期内控制肿瘤发展,但缺点也比较明显,可引起血管损伤及局部炎症,由此产生的放射性脑坏死给患者带来极大痛苦。

更麻烦的是,放射性脑坏死和脑肿瘤在影像学上有时难以区分,症状上相差也不大,这给通过头颅影像进行疗效评估的临床医生带来极大挑战。

脑肿瘤往往缺乏血管,中心可有明显坏死区,这种影像学特征很容易和放射性坏死混淆。究竟是放射导致的坏死,还是转移瘤复发,或者是出现了其他肿瘤呢?如同雾里看花,完全无法判断。

错把脑肿瘤当放射性坏死

今天我们要给大家介绍的案例,充分体现了医学的复杂和治疗的困难。

60岁的A女士,烟龄较长,平均每年吸烟约30包。2018年10月首次就诊,原因是出现了持续3周的头痛、右上肢运动障碍和躯干共济失调。

根据A女士的病史和临床表现,医生给她做了头部和胸部的影像学检查,发现右侧小脑、右侧大脑顶叶,以及右肺上叶存在可疑病灶。通过气管旁淋巴结活检,A女士被诊断为肺腺癌,存在KRAS G12C突变,且PD-L1高表达(>50%)。

随后,医生和A女士确定的治疗策略是:两个脑转移孤立病灶进行SRS放疗;全身治疗则入组一个尼拉帕利(Niraparib)联合帕博利珠单抗(Pembrolizumab,K药)的2期临床试验。

2018年12月~2019年6月期间,A女士出现新发脑部病灶,这包括位于先前病灶中间的另一个右颞叶的病灶。为此,她不得不再次接受SRS放疗(图1)

图1 A女士治疗过程中进行的MRI随访(黄星表示在相应时间点病变处进行SRS)

因出现新发病灶被评估为“疾病进展”,A女士退出了2期临床试验。医生为她制定了二线治疗方案,即K药联合化疗。2个月后,A女士的头痛症状逐渐加剧。

因为接受了SRS、免疫和靶向治疗,医生首先考虑头痛加剧是“放射性坏死”所致,但接受糖皮质激素治疗后,这些“坏死灶”看上去并没有任何好转。MRI显示,A女士右侧颞叶和右侧小脑周围强化灶扩大了(图2A)。与之形成对比的是,肺部肿块和淋巴结病变在2019年随访过程中逐渐缩小。

随后,A女士接受培美曲塞联合贝伐单抗治疗,同时对可能的“放射性坏死”进行升级干预。

不幸地是,升级干预对A女士的“放射坏死灶”并没有显著效果。2020年1月~5月,A女士出现新的神经系统症状,包括右手震颤、视力模糊、构音障碍和个性改变。随后,她右侧小脑病变与右侧震颤逐渐改善,但右侧颞叶病灶在贝伐单抗和糖皮质激素治疗下,仍进一步扩大(图2B)

图2 A女士的头颅MRI检查

(A)2019年12月右颞叶(上)和右小脑(下)代谢物的代表性磁共振波谱;(B)2020年4月右颞叶(上,白色箭头所示高灌注)和右小脑(下,白色菱形所示低灌注)的动态磁化率对比磁共振灌注成像。

病情进一步加重,A女士不得不再次住院,接受缓解精神症状的“右侧颞叶脑肿块减压切除术”。作为临床诊疗常规,医生对其肿块进行了病理学检查,令大家意想不到的事情发生了:病理学显示,A女士的颞叶脑肿物为胶质肉瘤(IDH野生型,MGMT启动子甲基化),并不是肺癌转移(图3)

图3 A女士右侧颞叶肿物切除后的组织病理学评估提示脑胶质瘤

(A)HE染色;(B)GFAP染色;(C)Masson染色;(D)HE染色标本显示血管周围肿瘤细胞坏死。

术后,A女士的神经精神症状逐渐改善,头痛缓解,但构音障碍等仍存在。医生评估她的体力状况后,认为适合进行低分割辅助放化疗。她接受了CT模拟放疗计划,但最终权衡风险和获益后,暂不住院继续治疗。

脑部异常影像准确鉴定的重要性

A女士肺部原发灶和淋巴结病灶在接受治疗后明显好转,与颞叶新发病灶明显扩大形成鲜明对比,此时应怀疑新发的脑部病灶并不是转移瘤,而是其他疾病的可能性。如果鉴别困难,而出现的症状符合手术活检指征时,应考虑手术等选项。

接受免疫治疗、靶向治疗和头颅SRS放疗的患者,出现脑坏死的概率较大。而放射性脑坏死和脑肿瘤在影像学上有时难以区分,症状上相差也不大,但是治疗方式却截然不同。因此,在鉴别时要格外谨慎。肿瘤患者的时间是有限的,不适合的治疗方式不仅在经济上加重了患者及家庭的负担,更是浪费了患者宝贵的时间。

参考文献

Qian D et al. Co-Occurrence Conundrum: Brain Metastases from Lung Adenocarcinoma, Radiation Necrosis, and Gliosarcoma. Case Rep Oncol. 2021; 14: 487-492.

 

 

本文仅供医学药学专业人士阅读

本文来源: 癌度 由半夏 发表,转载请注明来源!如有侵权请联系删除
抗癌齐上阵!全新免疫检查点lag-3抗体登场,或可大幅提升免疫治疗有效率
上一篇

抗癌齐上阵!全新免疫检查点lag-3抗体登场,或可大幅提升免疫治疗有效率

肿瘤科医生实名质疑同行:开出“垃圾”处方,诱骗患者接受天价无效治疗?
下一篇

肿瘤科医生实名质疑同行:开出“垃圾”处方,诱骗患者接受天价无效治疗?

阅读相关文章