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看病吃药,不是越多越好,也未必越新越好

作者:半夏|2021年09月13日| 浏览:799
医学上没有任何简单的事情。如果考虑到过度治疗这个问题,几乎所有我们看到的现象都会变更加复杂。毋庸讳言,在历史的大部分时期,医学的关注点都是让生病的人好转,但如今,却越来越多地将精力投入到预防疾病的发生上,这样一来,医疗保健的局面就发生了彻底的变化。有一个老掉牙的笑话似乎特别适合放在这里:

问:怎样定义“健康的人”?
答:还没检查过的人。

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很多现代医疗保健背后的想法是:再小心也不为过,做再多的检查也不为过。这种逻辑认为,趁着潜在的问题还没有变坏(不管可能性有多低),将它检查出来、处理或消灭掉,肯定会更好。

这种方法的缺点在于众所周知的假阳性问题。
以乳腺癌筛查为例。研究表明,在接受了乳腺癌筛查且没查出异样的女性中,有20%~30%其实有肿瘤。相反,筛查还常常发现没必要关注的肿瘤,导致不必要的干预。
肿瘤学家使用了“滞留时间”(sojourn time)这一概念,指从筛查发现癌症到症状显现之间的间隔,即我们常说的领先时间(lead time)。
许多癌症都有很长的滞留期,而且进展缓慢,患者几乎总是在癌症发作之前就死于其他原因了。而,英国的一项研究发现,多达1/3的乳腺癌患者接受的治疗,可能让她们的身体受到损害,甚至可能不必要地缩短她们的生命。
乳房X光片的成像其实很模糊。准确地阅读它们,是一项具有挑战性的任务,甚至比许多医学专业人士意识到的更具挑战性。

蒂莫西·乔根森举了一个例子:如果有一名50岁的妇女,乳房X光检查呈阳性,她患乳腺癌的概率是多少?160名妇科医生受邀做了评估,60%的人认为概率是十之八九。“实际上,这位女性患癌的概率仅为1/10”,乔根森写道。值得注意的是,放射科医生的评估表现也并不比妇科医生更好。
最遗憾的一点是,乳腺癌筛查并没有挽救太多生命。

每1000名接受筛查的女性中,有4人死于乳腺癌,要么是因为没有发现乳腺癌,要么是因为乳腺癌的侵袭性太强,无法成功治愈。而每1000名未曾接受筛查的女性中,有5人死于乳腺癌。故此,每筛查1000人只救了一个人。
男性前列腺筛查,也有着类似令人担忧的前景。

前列腺是一个小腺体,体积类似核桃,重量不到30克,主要负责产生和分配精液。它紧紧地藏在膀胱旁(不用说,很难接近),周围包裹着尿道。前列腺癌是男性癌症死亡的第二大原因(仅次于肺癌),而且随着男性步入50岁或以上,患癌的情况会越发常见。
问题是,前列腺癌的PSA检测并不可靠,它测量的是血液中前列腺特异性抗原(PSA)这一化学物质的水平。PSA值高,提示有患癌的可能性,但仅仅是可能而已。确认癌症是否存在的唯一方法是活组织切片检查,它需要将一枚长针从直肠插入前列腺,然后取出多个组织样本。这样的检查过程,可不是所有男人都能高兴接受的。由于针头只能随机插入前列腺,能不能碰到肿瘤纯属运气。就算确实发现了肿瘤,目前的技术也无法判断肿瘤是恶性还是良性。
根据这些不确定的信息,医生必须做出决定:是通过外科手术切除前列腺(这是一项棘手的手术,结果往往令人沮丧),还是通过放射治疗。1/5的人因为做了活检就现了并发症,20%-70%的男性在接受治疗后会出现阳楼或尿失禁。
亚利桑那大学教授理查德·阿布林(Richard J. Ablin) 写道,这种测试“不见得比投硬币更靠得住”,他的确应该知道,毕竞1970年发现前列腺特异性抗原的人就是他。他指出,美国男性每年在前列腺检查上至少花掉了30亿美元,还补充说:“我从未想过自己40年前的发现,会带来这样一场受利益驱动的灾难。”
有一份综合分析考察了6项随机对照试验(受试者包括382,000名男性)的结果发现,每1000名接受前列腺癌筛查的男性里,约有一人因此得救,对这个人来说是个好消息,但对余生都要在尿失禁或不举中度过的其他很多人来说就不怎么妙了。这些人里的绝大多数,接受了难熬还很可能根本没用的治疗。
这并不是说男性不应该做PSA检查,女性不该接受乳腺癌筛查。

尽管存在缺陷,但它们仍然是现有的最佳工具,而且毫无疑问确实能拯救生命,但那些接受筛查的人,或许应该对这些缺陷有个更清楚的认识。以下建议适用于任何严重的医疗问题:如果你担心的话,应该去找一位值得信任的医生咨询。

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常规检查“意外地”查出些肿瘤,这种情况太常见了,以至于医生们给它起名叫“意外瘤”。美国医学科学院估计,每年有7650亿美元(占医疗保健总支出的1/4)浪费在毫无意义的预防措施上。华盛顿州的一项类似研究认为,浪费的比例还要更高,接近50%,它还得出的结论是,高达85%的术前实验室检查完全不必要。

在许多地方,因为害怕吃官司,以及部分医生夸大自己对收入的渴望(这一点不能不提),加剧了过度治疗的问题。按作家兼医生杰罗姆·格鲁普曼(Jerome Groopman)的说法,美国大多数医生“对治愈不怎么上心,反倒更担心吃官司、更在乎提高自己的收入”。另一位评论者更幽默地说:“一个人接受过度治疗,催肥了另一个人的腰包。”
在这方面,制药业需要承担不少责任。制药公司通常会向推广自家药物的医生提供丰厚的奖励。哈佛医学院的马西娅·安吉尔(Marcia Angell)在《纽约书评》中写道:“大多数医生都以这样那样的方式接受制药公司的钱财或礼物。” 
一些公司花钱请医生到豪华度假村出席会议,医生们只需要到那里去打打高尔夫球,好好享受生活,别的什么也不用做。还有一些公司付钱给医生,让他们在并非其执笔的论文上署名,或是对他们并未真正做过的“研究”给予褒奖。安吉尔估计,美国制药公司每年向医生支付的直接和间接费用总计高达“数百亿”美元。
在医疗领域,我们已经进入了一个可谓离奇的时期:制药公司生产着完全符合其设计用意,却不一定有任何好处的药物。阿替洛尔(atenolol)是个典型的例子,这是一种旨在降低血压的β受体阻滞剂,自1976年来就是广泛使用的处方药。
2004年一项囊括了24,000名患者的研究发现,阿替洛尔确实降低了血压,但较之完全不治疗的情况,它并没有减少心脏病发作或死亡。服用阿替洛尔的人跟其他所有人的死亡率一样,但正如一位观察者所说:“他们只是死的时候血压数据更好看而已
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制药公司做的事,不见得总是都符合道德的。2007年,普渡制药公司因以虚假声明向患者推销阿片类药物奥施康定,付出了6亿美元的罚款。默克公司因未披露其抗炎药万络(Vioxx) 的问题,支付了9.5亿美元的罚款,并被迫停止销售,但在此之前,万络可能导致了多达14万例本可避免的心脏病发作。
葛兰素史克公司目前保持着罚款的纪录,它因一系列违规行为被罚30亿美元。但让我再次引用马西娅·安吉尔的话好了:“这些罚款无非是做生意的成本”。跟这些违规公司被送上法庭之前所赚取的巨额利润相比,罚款几乎无关痛痒。
不管条件多么好,也不管有多么勤奋,药物开发天然地有些碰运气的成分。各地的法律都要求研究人员先在动物身上试验药物,然后再在人类身上进行试验,但动物并不一定能很好地替代人类,它们有不同的新陈代谢,对刺激有不同的反应,感染不同的疾病。
很多年前,一位结核病研究者就注意到,“老鼠不咳嗽”。抗阿尔茨海默病的药物测试,对这一点做了令人沮丧的充分说明。由于自然条件下老鼠不会得阿尔茨海默病,研究人员必须先通过基因工程,让老鼠的大脑中积累一种与人类阿尔茨海默病相关的特定蛋白质(即淀粉样蛋白)。使用一种叫作BACE抑制剂的药物治疗这些经改造的老鼠时,它们积聚的淀粉样蛋白消失了,这让研究人员大感兴奋。但把同样的药物用到人类身上,反而加剧了受试者的痴呆症。2018年底,三家公司宣布放弃BACE抑制剂的临床试验。
药物试验的另一个问题是,测试几乎总会排除掉那些患有其他病症或正在服用其他药物的受试者,这可能会让结果变得更复杂。这意味着许多可能出现的后果并未进行过测试。比方说,我们很少会知道,同时服用多种药物会发生些什么。一项研究发现,在英国,6.5%的住院病人是因为药物副作用(大多是与其他药物同时服用所产生)而住院的。

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所有的药物都是好处和风险参半,而这些往往并未得到很好的研究。人人都听说过,每天服用小剂量的阿司匹林,有助于预防心脏病发作。情况的确如此,但程度相当有限。
一项研究考察了连续五年每天服用低剂量阿司匹林的人,免于心血管问题的概率是1/1667,免于非致命性心脏病发作的概率是1/2002,免于非致命性中风的概率是1/3000,与此同时,服用者有1/3333的概率会发生重大胃肠出血事件(换言之,如果他们不曾连续5年每天服用低剂量阿司匹林本可免遭此难)。

因此,对大多数人来说,每天服用阿司匹林导致内出血的概率,与免于心脏病发作或中风的概率相当,但实际上病人碰上两者的风险都很小。
2018年夏,牛津大学的临床神经学教授彼得·罗斯韦尔(Peter Rothwell)和同事们发现,对体重70公斤以上的人,低剂量阿司匹林完全无助于减少心脏病或癌症风险,但仍存在同等严重内出血的风险。事情变得更加令人困惑了。
有约80%的男性和50%的女性超过了该体重阈值,因此有非常多的人不可能获得每日服用阿司匹林的益处,同时还承担了所有的风险。因此,罗斯韦尔建议,70公斤以上的人应该把剂量增加一倍(每天服药两次而非一次),但这只是一个合理的猜测。

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我并不想贬低现代医学带来的无容置疑的巨大益处,但不可否认的事实是,它远非完美,在某些方面,也并未得到广泛理解。2013年,一支国际研究团队调查了常见的医疗实践,发现146种“现行的标准做法,要么毫无益处,要么还不如它们所取代的前身”。澳大利亚的一项类似研究发现,156种常见的医疗方法“可能不安全或根本是无效的”。

实际上,人类的健康不能光靠医学,医学也用不着这么做。其他因素也会对健康结果产生重大影响,有时,这些因素真的很出人意料。以“待人友善”为例。2016年,新西兰一项针对糖尿病患者的研究发现,如果患者认为自己的医生“极具同情心”,那么,他们出现严重并发症的比例较之通常情况要低40%。一位评论员所,这简直可以“跟最密集的糖尿病药物治疗相媲美了”。
一言蔽之,同理心和常识这样的日常因素,跟最先进的药物和技术同样重要。
20世纪,人类的寿命发生了巨大的变化。美国男性的平均寿命从1900年的46岁增加到20世纪末的74岁,同期美国女性的平均寿命进步更大,从48岁增加到80岁。很多人说,这些伟大的进步都归功于医学的进步。
然而,上世纪60年代,经过大量的考证和分析,英国流行病学家托马斯·麦基文(Thomas McKeown)则认为,对于这些进步,总的来说医学的贡献占比可能不到20%,其余的都是卫生和饮食条件的改善,生活方式更加健康,甚至还有铁路的兴起(铁路改善了食物的流通分配,为城市居民带来了更新鲜的肉类和蔬菜)带来的结果。
至少在这个意义上,或许麦基文说到了点子上。

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参考文献
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