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恶性肿瘤脑转移最常见的五大疑问!建议收藏!

|2021年12月15日| 浏览:2129

脑转移在晚期癌症患者中非常常见,是很多先前未确诊的晚期癌症患者最初出现症状的原因。

哪些肿瘤更容易发生脑转移?脑转移的症状有哪些?需要常规筛查脑转移吗?脑转移如何治疗?……今天,我们就来一起了解一下。

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01  哪些肿瘤更容易发生脑转移?

20%的癌症患者会发生脑转移,其中大部分脑转移发生在肺癌、乳腺癌和结直肠癌、黑色素瘤或肾细胞癌。与脑转移相关的三种最常见的原发性肿瘤是肺癌(29%~56%)、乳腺癌(5%~20%)和黑色素瘤(7%~16%)。

然而,真实的发病率可能更高,因为此类估计往往仅限于考虑治疗的患者,大多数实体肿瘤指南不建议对没有神经症状的患者进行常规脑MRI筛查。尸检研究表明,肿瘤患者颅内转移的发生率更高(高达40%)。

随着癌症诊断后的总体生存率继续提高,临床试验的参与人数增加(通常伴随需要进行脑MRI筛查),实际和报告的脑转移发生率可能会增加。

02  发生脑转移的症状有哪些?

脑转移瘤的临床表现类似于颅内占位性病变的变现,并伴有脑压迫和占位效应。

  • 头痛,可能是轻微的,是多达50%的患者的表现症状,并多见于多发性或后颅窝转移的患者。

  • 15%~25%的患者视乳头水肿(视盘肿胀)与头痛有关。

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  • 高达40%的脑转移患者存在局灶性神经功能缺陷,如虚弱或麻木。

  • 15%~20%的患者发生癫痫发作。

  • 另有5%~10%的患者出现急性“中风样”症状,由于肿瘤内出血(通常在出血风险较高的肿瘤类型,如黑色素瘤和肾细胞癌)。

  • 多发性转移瘤和/或由占位效应、血管源性水肿或脑脊液流量改变引起的颅内压增高的患者也经常经历精神状态改变或认知障碍。

然而,脑转移的症状和体征在表现时往往是微妙的。作为一般规则,任何已知的系统性癌症患者中,神经学方面的发现都应该怀疑脑转移。

03  需要常规筛查脑转移吗?

一般来说,早期发现和及时治疗颅内转移小转移瘤(小于1cm)可防止神经系统症状的发展,减少切除的需要,并改善立体定向放疗后的反应,因此,NCCN指南推荐新诊断小细胞癌、II~IV期非小细胞肺癌和IV期黑色素瘤患者使用筛查脑MRI,但不推荐大肠癌和肾细胞癌。

ASCO最近的指南也不推荐对无神经症状的乳腺癌患者进行MRI筛查,尽管这些建议特别针对HER2阳性乳腺癌患者的高危亚群。但其他数据表明,在HER2阳性和三阴性乳腺癌新诊断患者中,脑转移发生率约为11%,提示在这些高危患者中筛查脑MRI具有潜在的应用价值。

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04  脑转移的药物治疗有哪些?

脑转移的药物治疗包括对症治疗和针对肿瘤的治疗。

对症治疗

糖皮质激素,如地塞米松,是除止痛药外的主要对症治疗,通常在颅内压升高或有症状的瘤周水肿症状时使用。然而,糖皮质激素的作用不是永久性的,通常建议在症状得到控制后迅速减少,以最大限度地减少药物相关的副作用,包括体重增加、情绪变化、伤口愈合缓慢和高糖血症。

预防性抗癫痫药物,如苯妥英或左乙拉西坦,通常作为一种额外的对症治疗药物。试图降低脑转移患者的癫痫发作风险。然而,最近的荟萃分析数据并不支持这种做法,因为预防效果存疑。

针对肿瘤的治疗

这类药物治疗的目的是缩小肿瘤或减缓其生长,防止或缓解肿瘤相关症状。

化疗

由于血脑屏障、血瘤屏障和跨膜外排泵的存在,传统的全身化疗药物在处理脑转移方面作用有限。此外,高间质液压和异常的局部灌注也影响对脑转移瘤的对流药物输送。

传统上,一旦所有的手术和放疗选择用尽,有难治性疾病的患者大多数会使用化疗。几项探索系统性药物在脑转移患者中应用的试验,包括常用的化疗药物如顺铂和培美曲塞、顺铂和长春瑞滨、紫杉醇和顺铂、培美曲塞和顺铂,以及替莫唑胺,都未能显示出令人印象深刻的反应率

分子靶向治疗

分子靶向治疗药物尽管最初临床试验主要是在晚期和/或预处理的患者中进行的,通常排除那些有脑转移的患者,但随后的试验已经开始阐明这些药物对脑转移患者的潜在效用。

在这些研究中,许多EGFR和ALK的酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)被发现具有良好的中枢神经系统渗透,在EGFR突变或ALK阳性非小细胞肺癌中,中枢神经系统应答在40%~80%之间。第三代TKI与第一代TKIs及经典铂基化疗相比,其血瘤屏障穿透能力提高,具有高应答率和更持久的中枢神经系统病变控制。

对于乳腺癌脑转移患者,大多数靶向治疗试验集中在HER2阳性患者身上。然而,常用的抗HER2单克隆抗体曲妥珠单抗的血脑屏障穿透力有限。

对于BRAF突变黑色素瘤的脑转移患者,使用BRAF抑制剂作为单一药物的应答率在20%~38%之间,在未接受放疗的患者中应答率更高。尽管这些药物的主要限制是反应持续时间相当短,无进展生存期通常小于6个月。

免疫治疗

在脑转移瘤的新疗法的开发中,免疫疗法是一个活跃的研究领域。更好地了解免疫浸润和激活的调节机制可能会导致免疫疗法更好地纳入脑转移的治疗领域。另一个需要解决的问题是假进展,尽管假进展的最佳诊断和管理策略是仍是研究领域,但使用类固醇治疗的免疫抑制经常被追求。

05  脑转移的局部治疗有哪些?

神经外科手术切除可用于适当选择的脑转移患者的组织诊断、脑减压、减轻症状占位效应和血管源性水肿,并在辅助放疗后延长生存期。

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全脑放疗是大多数脑转移患者的标准治疗,可以缓解神经系统症状、改善肿瘤局部控制情况。全脑放疗对颅内亚临床病灶有一定的控制作用,但因其受正常脑组织的剂量限制,难以根颅内病变。在过去20年间,随着全脑放疗对认知的不利影响(包括疲劳、嗜睡和学习记忆障碍)被越来越多的人认识到,立体定向放疗已经成为少数脑转移患者的首选方法

 

参考文献

[1]Achrol AS, Rennert RC, Anders C, Soffietti R, Ahluwalia MS, Nayak L, Peters S, Arvold ND, Harsh GR, Steeg PS, Chang SD. Brain metastases. Nat Rev Dis Primers. 2019 Jan 17;5(1):5.

[2]中国医师协会肿瘤医师分会,中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会.肺癌脑转移中国治疗指南(2021年版)[J].中华肿瘤杂志,2021,43(03):269-281.


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关键词:
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