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读者问题回答(二)

|2022年08月19日| 浏览:1363
       
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今天回答以下五个问题:
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1. 当准备开始化疗前,发现白细胞和中性粒I级下降,该不该注射升白针?

2. 肿瘤患者如何选择口服肠内营养制剂?

3. 对于晚期肿瘤患者,是否应该把抗肿瘤的最好的药物保留使用,比如用在初次化疗失败后再进行,而不是一开始就使用?

4. 化疗的剂量为什么不继续增加以提高疗效?

5. 口腔溃疡怎么办?

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当准备开始化疗前,发现白细胞和中性粒I级下降,该不该注射升白针?
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答:不需要注射,即使打升白针升高了白细胞也毫无用处,并可能有骨髓功能小的损伤。

确实,医生会按照经验思考:第2周期化疗前就低,打完化疗后很显然会更低,不如先用短效升白针升高白细胞到1万多,然后再化疗,不就安全了?很多医生和患者就这么想也这么做。

最早我和同事也这么考虑过,但学习了相关的知识后,就知道这么做很可能无效甚至有害(原理我也在之前写过文章,就是升白针注射后接受化疗会让骨髓功能受损)。

于是,我们就在临床试验了多例病人,很简单,就是自身对照。同一个患者,化疗前白细胞轻度下降比如数值是3.2的患者先打升白针升到1万多,再化疗,然后化疗第5天测血常规,下一周期同样的情况我们就不打升白针直接化疗,第5天仍然测血常规,结果多例患者的结果相同,就是不打升白针后第5天的血常规,白细胞的整体数值竟然还要略高一些。于是我们就改正观念,至少化疗前I级的白细胞和中性粒下降,我们会直接化疗,避免过多的升白针治疗。

如果认真学习,就会明白升白针的指导原则是:在可以避免白细胞严重下降导致感染的的情况下,升白针的使用应当是越少越好。

现在还经常有医生会在白细胞略下降的情况下选择注射升白针后进行化疗,大多都没有意义。尤其是化疗当天注射升白针,这是明显的低级错误,更不能犯。(说明书明确写着注射升白针要和化疗间隔

人体实在是过于复杂,难以掌握,所以在临床工作中,医生也需要总结经验、承认自己的不足,不断进步。

 

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肿瘤患者如何选择口服肠内营养制剂?
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答:有很多术后的或晚期的肿瘤患者可能存在进食差或消瘦,只靠饮食难以补充身体所需,所以经常想买肠内营养制剂作为补充,市面上有很多种类的类似产品:安素、瑞能、瑞代、速愈素、益力佳、瑞能、全安素、能全力等等,有昂贵的和便宜的,很多患者和家属不知如何选择,我简单写几个大致的原则。

(1)选择肠内营养制剂不用必须选昂贵的

我举个可能不太恰当的例子,就是像依云矿泉水和农夫山泉,前者肯定好于后者,但解渴的功效基本一致,反而最重要的是量,半瓶矿泉水解渴的程度肯定没有1瓶农夫山泉好。所以,对于大多数普通的肿瘤患者,愿意选择昂贵的或便宜的,都可以。如果被人推荐昂贵的肠内营养制剂,自己有选择权,想买就买,不想买,当然可以换一种。

注意:每日能饮用的量其实比种类更重要,如果要维持体力和体重,建议按照说明足量使用,而不是每天只喝一点。足够的能量摄入是良好体力和免疫力的基本前提。

(2) 糖尿病患者不能随意选择肠内营养制剂

因为很多会引起血糖的异常波动,糖尿病患者通常推荐的是瑞代和益力佳。

(3) 适合的才是最好的

每种肠内营养制剂有不同的口味。饮用营养液最大的一个问题就是口味,不同患者喜欢不同的口味。所以可以多种尝试,经济条件不佳的患者也可以分别品尝几种便宜的肠内营养制剂,选择自己最喜欢的即可,或者轮流更换也可以,随心所欲一些,没关系。

(4)有的患者饮用后出现轻度腹泻怎么办?

甚至连肠内营养制剂也有副反应,常见的就是可能导致轻度腹泻。通常建议更换种类,如果不愿意更换,可以考虑少次多餐或者考虑加水稀释。

(5)蛋白粉不能代替肠内营养制剂

有的患者会以为只喝蛋白粉就行,或者认为蛋白粉就是肠内营养制剂,这是错的。肠内营养制剂远比蛋白粉重要,蛋白粉如果服用可以酌量服用,每日过多摄入的蛋白其实也很难吸收,肠内营养制剂本身就含有优质蛋白。

(6)不要迷信各种海参、冬虫夏草、各种汤 、各种补品、胸腺肽等

体力和免疫力好的前提是足够的能量摄入、运动锻炼和良好的睡眠。如果一位吃饭都不太好的乏力消瘦患者,天天补充冬虫夏草之类的其实意义小,因为连基本的营养支持都没有做好,机体缺乏能量,补充这些能有多大用处?那就叫舍本逐末。

所以化疗的患者问我怎么补充营养,我的回答就是首先保证足够的能量摄入。

当然,现在有专业的营养科,可以咨询更专业的意见。

 

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有的患者家属问我一个问题:对于晚期肿瘤患者,是否应该把抗肿瘤的最好的药物保留使用,比如用在初次化疗失败后再进行,而不是一开始就使用。
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答:虽然说的有道理,但是强烈不建议。

除非是太昂贵或者副反应大,患者无法耐受,否则最好的药物就应该一开始就使用最好。因为即使是最好的药物,经常都未必能控制住肿瘤,也就是可能会出现治疗失败,继续增大,那患者可能都没机会使用后续治疗。

什么意思呢?就是对于晚期患者,因为肿瘤病灶的存在并不断增大时,可能会导致很多特殊异常的情况需要进行针对性治疗,如果不好转就可能再也无法治疗直至死亡。

下面以肠癌的临床案例说明肿瘤合并的特殊异常情况:

(1)不可切除结肠癌合并肠梗阻:患者腹痛腹胀无法进食,这时候无法进行全身药物治疗,需要尽快解决肠梗阻。临床常用的方法有:肠道支架、造瘘手术、肿瘤局部切除等。原则上是首选能解决患者症状的最小创伤的方法

(2)合并肠道明显出血和穿孔:大量出血会直接威胁患者生命,穿孔可能会导致极其剧烈的腹痛、急性腹膜炎甚至休克。同样,也不能继续抗肿瘤治疗。如果常规止血等保守治疗无效,只能普外科紧急干预实施手术切除病灶挽救生命。

(3)肿瘤转移到肝脏或者肝门淋巴结压迫胆道引起梗阻性黄疸。首选消化科行ERCP植入胆道支架、介入科行PTCD(经皮肝穿刺胆道引流手术),甚至是普外科手术缓解梗阻。从目前来看,消化道的胆道支架植入的创伤最小,效果也非常好。

(4)肿瘤压迫输尿管导致肾盂积水。当肿瘤压迫输尿管或浸润输尿管周围腹膜时,就会导致肾盂积水。严重的肾盂积水会导致整个肾脏皮质变薄,甚至完全丧失功能,因此要选择输尿管支架甚至肾盂造瘘解除积水,保护肾脏功能。

(5)合并骨转移、导致骨破坏和剧烈疼痛、骨折、甚至截瘫。通常需要放疗和骨科手术来缓解。

(6)脑转移引起的头痛头晕及行走障碍。大多数需要放疗来控制病灶,部分患者可以通过神经外科医生行手术治疗。

(7)其它罕见的需要局部治疗的临床情况。

以上所有的情况,假如经过积极处理不好转,那么患者很可就就失去了继续治疗的机会,生存期会明显缩短。所以临床上医生要注意识别相关的危险症状,及时对症处理。

其余的晚期恶性肿瘤,也可能导致梗阻、出血、黄疸、骨折等种种表现,治疗手段基本如上述所示。

所以,最好的治疗应该放在晚期肿瘤的第一步,尤其关键。第一步治疗尽可能要选择准确,才能尽可能延长生存期。

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很多求知欲强的网友问我,化疗的剂量为什么不继续增加以提高疗效?
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答:这是很好的问题。实际上目前的标准化疗剂量就是反复从临床实践中摸索出来的对大多数患者而言最合适的剂量,也叫做标准剂量。意思是在这个剂量上减量可能会明显减少治疗疗效,而增加剂量可能会明显增加毒副作用但带来的获益很小。

不要小瞧医生和医学研发人员,为了治愈肿瘤想尽办法。当年血液肿瘤采用大剂量化疗加造血干细胞移植取得了显著的成功,治愈率明显增高。肿瘤内科医生也有考虑过,不就是增加化疗剂量么,这简单,于是也在肺癌、胃癌等多种肿瘤也采用大剂量化疗联合造血干细胞移植来治疗,希望增加治愈率,结果就是患者承受了极其严重的副反应,但增加剂量带来的获益很小,导致患者的整体死亡率反而提高。我印象里早在20世纪50-60年代就尝试过并且失败了,于是彻底摒弃了这个理念。

治疗永远要考虑毒副反应带来的损伤和疗效,不同的患者能承受的毒副作用和疗效不一致,因此才需要有经验的临床医生协助患者做出治疗决策。

在晚期肠癌,三药化疗在很多患者可以取得比双药好的疗效。而在肺癌,其实以前也有三药化疗对比双药化疗,但直接就失败了,原因之一是肺癌患者的身体条件比肠癌更差。为什么更差?因为吸烟,整体发病年龄晚,经常是65-70岁甚至更高,三药化疗对于类似的病人甚至有很高的致死率。而相对而言,结肠癌患者的整体状况要好的多,因此可以承受三药化疗。

最后再提醒一句,肝硬化的结肠癌和胃癌患者术后要谨慎使用奥沙利铂这个药物,因为可能导致严重的肝毒性,建议咨询专业人士。

 

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口腔溃疡怎么办?
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没有标准方案。我们常用的对症处理有两种:

第一种是用口腔溃疡散+曲安奈德软膏,外加口服的口炎清颗粒。

第二种是常用0.9%氯化钠250ml配合维生素B12共10支、维生素B2共10片混匀后反复含漱,并可以饮用部分,效果还可以。

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