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肿瘤患者急性腹痛的治疗,如何躲过雷,越过坑?最新共识一览

作者:小D|2020年12月24日| 浏览:1468

恶性肿瘤相关急腹症是指由恶性肿瘤导致的,或者各种抗肿瘤治疗手段引发的以急性腹痛为主要临床表现的一种非围手术期腹部急性病变。其病因学复杂,临床表现形式可为相应功能器官的梗阻、穿孔、出血、感染等。

在所有进展期癌症中,恶性肿瘤相关肠梗阻的发生率为 3%~15%,其中卵巢癌患者占50%以上,结直肠癌患者约占25%,其余如肺癌、 乳腺癌、恶性黑色素瘤也可因腹腔转移发生肠梗阻。有10%~20%的胰腺癌患者会出现胃出口梗阻;胃癌、壶腹癌、 十二指肠癌、胆管癌和转移性肿瘤等也可引起胃出口梗阻 。

在胃癌患者中,发生穿孔的比例为3%~6%,结直肠癌并发急性穿孔的发生率为3%~10% 。在肿瘤化疗或靶向治疗的过程中也可导致穿孔。胃癌患者中合并大出血的比例约为5%。在下消化道出血中,结肠癌导致的急性大出血占8%~26% 。

恶性梗阻性黄疸除可由胰腺癌及胆管癌等原发肿瘤引起外,胃肠癌发生肝门转移淋巴结或肝内转移均可导致恶性梗阻性黄疸,有8%~19%的恶性梗阻性黄疸患者伴发急性胆系感染。肝癌破裂出血在东方国家的发生率为12%~14%。

 

恶性肿瘤相关急腹症治疗通常以外科为主。但肿瘤属全身系统性疾病,要从多角度思考和制定治疗策略,考量因素包括肿瘤特性、身体状况、有创性干预治疗后的预后及家庭经济负担等,因此,迅速组成多学科团队进行诊治是十分必要的。

常见恶性肿瘤相关急腹症的治疗

(一)消化道梗阻

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对于可切除的恶性肿瘤相关消化道梗阻患者,原则上应积极根治性切除;对于不可切除患者,手术目的主要是缓解急症;广泛转移多节段梗阻患者,通常不采取手术治疗。

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对于终末晚期恶性肿瘤肠梗阻患者,可给予以药物为主的姑息支持对症治疗。

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内镜和介入治疗有助于改善消化道梗阻,可作为梗阻的姑息或过渡治疗。

 

(二)消化道穿孔

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恶性肿瘤相关的消化道穿孔在病情评估上(包括穿孔严重程度、全身感染严重程度、肿瘤分期、既往肿瘤治疗效果、共存疾病及手术耐受程度)强调多学科管理。

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恶性肿瘤相关消化道穿孔的治疗应遵循“抢救生命、 损伤控制”的原则。

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恶性肿瘤相关的消化道穿孔患者,若机体及肿瘤情况允许,应争取行原发灶的根治性切除,清除感染源。

(三)急性消化道出血

恶性肿瘤相关的急性消化道出血主要原因为肿瘤出血(占23.8%),其他原因包括消化道静脉曲张(19.7%)、消化道溃疡(16.3%)以及消化道糜烂(10.9%)等 。肿瘤治疗过程中相关药物及干预措施亦有可能导致消化道出血。抗肿瘤治疗(包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等)均有可能导致肿瘤坏死破溃、溃疡、感染或发生炎性肠病、门静脉高压,从而导致消化道出血。

 

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对所有急性消化道出血的肿瘤患者,首先进行基础状况评估,根据是否存在休克(循环不稳定)采取相应的治疗策略。

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结合临床表现及相应检查,尽快明确出血位置,并对是否存在活动性出血进行进一步确认。在明确诊断的基础上,应经MDT综合评估患者情况,从而采取相应的抗休克、 内科保守、内镜下止血、介入止血、外科干预等措施。

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对于经保守治疗获得有效止血的患者,可经肿瘤MDT讨论以制定后续治疗决策。

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保守治疗未获得有效止血、且具备手术条件的患者,应争取根治性肿瘤切除术。

(四)胆道系统急腹症

胆道系统恶性肿瘤相关急腹症是指在各种原发性或继发性恶性肿瘤导致的胆道梗阻基础上,合并细菌感染所导致的急性胆道系统感染、穿孔等。

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恶性肿瘤相关胆道系统急腹症应尽早解除胆道梗阻,控制胆道感染。待急腹症控制后,根据不同病因、梗阻部位和患者全身状况,评估肿瘤可切除性。

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恶性肿瘤相关胆道系统急腹症的评估包括胆道相关急腹症严重程度、全身状况、胆道梗阻部位及病因、原发肿瘤TNM分期和可切除性。

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恶性胆道梗阻合并急性胆管炎尽早行胆道减压联合应用革兰阴性杆菌敏感抗生素。

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对于评估为可切除的胆囊癌,可在炎性控制后限期行胆囊癌根治术;对于评估为不可切除者,可行抗感染和对症治疗,必要时行B超引导下PTGD,炎性缓解后针对肿瘤进行相关治疗。

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对于术中发现的急性胆囊炎意外合并胆囊癌者,应及时送冰冻切片病理检查确定诊断,根据TNM分期确定手术方式和切除范围。

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NiemeierⅠ型穿孔,可先行PTGD和B超引导下腹腔穿刺引流,必要时剖腹探查,根据腹腔污染情况、全身状况及肿瘤分期进行相应手术。

 

(五)肝癌破裂

 

肝癌(包括原发性和继发性)破裂包括自发性破裂(在没有腹部创伤或医源性肝损伤的情况下发生的自发性肝肿瘤破裂出血)和因轻微外力碰撞、腹部外伤、医源性损伤等造成的肿瘤结节继发性破裂出血。肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是最常见原因之一,10% 的 HCC 伴有自发性破裂出血。

 

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肝癌破裂的治疗强调MDT管理及决策的原则,在明确诊断的基础上,MDT综合评估患者情况并相应采取支持治疗、介入治疗或外科切除等措施。

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血流动力学不稳定的肝癌破裂患者,在支持治疗的同时首选TAE止血。

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血流动力学稳定、有足够肝脏储备功能的肝癌破裂患者,综合评估后可急诊行肝切除术。

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稳定期肝癌破裂患者,应根据肿瘤分期和肝脏储备功能等综合判断后,早期行肝切除术。

参考文献:

恶性肿瘤相关急腹症多学科管理中国专家共识.中华胃肠外科杂志.2020,23(5):421-437. 

 

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