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化疗时,如何正确使用糖皮质激素?

作者:小D|2020年12月11日| 浏览:7773

文章来源:医学界肿瘤频道

糖皮质激素在化疗过程中的使用及注意事项。

糖皮质激素(皮质类固醇)是一类基本结构为类固醇(甾体),由三个六元环与一个五元环组成的甾体类固醇激素类药物,包括可的松、氢化可的松、泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙)、甲泼尼龙(甲基强的松龙)、倍他米松和地塞米松等。
 
其有抗炎、抗毒素、抗休克、抑制免疫应答、抗过敏、退热、抑制气道高反应性等作用,临床应用广泛。那么,化疗时糖皮质激素如何使用?使用时需注意些什么呢?

化疗时糖皮质激素如何使用?

在化疗过程中,糖皮质激素可作为化疗方案的组成药物直接抗肿瘤,还可治疗化疗相关不良反应如恶心呕吐、肺损伤、骨髓抑制、输液反应、皮肤反应、厌食症。
 
①与化疗协同抗肿瘤
 
糖皮质激素有溶解淋巴细胞的作用,可将其作为联合化疗方案的组分之一,用于淋巴系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗。
 
②化疗所致恶心呕吐
 
糖皮质激素如地塞米松、泼尼松、甲泼尼龙,可用于预防和治疗化疗所致的恶心呕吐,其可能通过抗炎及抗毒素作用、减轻外周神经损害和保持正常的胃肠动力等减轻恶心呕吐。
《肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识(2019年版)》中国指出:
 
  • 高致吐风险的静脉抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防,推荐化疗前首选5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+NK-1受体拮抗剂;沙利度胺+帕洛诺司琼+地塞米松可预防初治化疗者的延迟性恶心呕吐,在减轻厌食方面有优势。

  • 中致吐风险的静脉抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防,推荐5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松;对伴有其他风险因素或既往使用“皮质类固醇+5-HT3受体拮抗剂”失败者,应使用地塞米松+5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂。

  • 低致吐风险的静脉抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防,可使用地塞米松。多日静脉化疗所致恶心呕吐的预防,可选用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松。

  • 暴发性/难治性恶心呕吐的治疗,若之前使用了奥氮平为预防性止吐治疗,推荐采用预防止吐中未使用过的不同作用机制的止吐药物 ,如类固醇激素。

 
③化疗相关肺损伤
 
化疗相关肺损伤以浸润性肺疾病为主要表现,包括肺间质纤维化、过敏性肺炎、非特异性间质性肺炎、弥漫性肺泡损伤及肺泡出血所致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等,联合化疗时肺损伤的发生率较高。
 
糖皮质激素可降低化疗肺毒性的发生,其可减轻肺泡水肿、控制炎症、抑制免疫反应、减少胶原蛋白合成等,同时也是免疫检查点抑制剂相关肺炎(如免疫性肺炎)的特效药物。
 
④化疗所致骨髓抑制
 
糖皮质激素可刺激骨髓的中性粒细胞释放入血而使中性粒细胞数目增多,且能刺激骨髓造血功能而使红细胞、血红蛋白含量增加,并可使血小板增加,可用于化疗引起的骨髓抑制如血小板减少、白细胞减少。
 
⑤化疗相关输液反应
 
如过敏反应、药物外渗、静脉炎。
 
几乎所有的化疗都会有过敏反应,有些药物过敏反应的发生率高达5%以上。L-门冬酰胺酶、紫杉醇类药物、丙卡巴肼、表鬼臼毒素等过敏反应发生率很高,致过敏反应是限制其临床使用的主要原因。
 
糖皮质激素如地塞米松、氢化可的松、甲泼尼龙,有抗过敏的作用,如在紫杉醇类药物(如紫杉醇注射液、脂质体紫杉醇、多西他赛)输注前,推荐糖皮质激素进行预处理,以预防超敏反应的发生。
 
药物外渗是化疗药物输注过程中漏出或渗浸到皮下组织中,致皮下组织损伤,严重者引起组织坏死和溃烂。外渗应急处理时可采用局部封闭如利多卡因联合地塞米松环形封闭,局部外用糖皮质激素。
 
静脉炎是因刺激性化疗药物等对血管内皮细胞的刺激和损伤,而引起的血管及其周围产生的无菌性炎症反应。可采用封闭疗法如普鲁卡因联合地塞米松环形封闭以减轻疼痛等。
 
⑥化疗相关皮肤毒性
 
如皮疹、瘙痒症、手足综合征。
 
外用糖皮质激素有抗炎、抗过敏、抗毒、抗渗出、抗增生、消肿等作用,可用于化疗引起的皮疹、瘙痒症、手足综合征2级和3级。
 
⑦化疗相关厌食症
 
厌食症或饮食改变是口腔并发症表现之一,主要表现为食欲减退。糖皮质激素可促进食欲、改善体力状态等,厌食症3级及以上时需警惕虚弱-厌食-恶液质综合征,可使用糖皮质激素,短期有效。

糖皮质激素使用需要注意什么?

糖皮质激素的不良反应有代谢紊乱、诱发和加重溃疡、感染、骨质疏松与股骨头坏死、出血倾向、血压异常、体重增加等,与糖皮质激素种类、剂型、剂量、疗程及用法等明显相关。
 
表1 糖皮质激素的不良反应及表现
不良反应
表现
水盐代谢紊乱
引起水钠潴留而致浮肿,保钠排钾而致低血钾、高血压等。
营养物质代谢紊乱
可见糖皮质激素面容如向心性肥胖、水牛背、满月面、皮肤痤疮等,并抑制蛋白质的合成而使伤口愈合减慢,且长期使用可引起类固醇性糖尿病、肌病等。
诱发和加重溃疡
可刺激胃酸分泌而致胃、十二指肠溃疡,甚至消化道出血等,与剂量有关。
诱发和加重感染
可使机体防御机能降低,易诱发如细菌、真菌和病毒感染和使潜在的病灶扩散如结核,与剂量、疗程相关。
骨质疏松、自发性骨折
与剂量、疗程、年龄、种族、性别及伴随的骨质疏松危险因素等有关。长期使用时,不论剂量大小,均应常规补充钙盐及维生素D 制剂,必要时加用双膦酸盐类药物。
精神神经症状
可提高中枢兴奋性,致失眠、激动甚至精神错乱,也可诱发癫痫发作。
撤药反应
连续使用泼尼松(20-30 mg/d)2 周以上突然停药,可能出现肾上腺皮质功能不全/减退样症状,如乏力、精神萎靡、食欲减退、发热、恶心、呕吐、关节和肌肉疼痛、低血压等。此外,长期使用时,减量过快或突然停药可使原发病复发或加重。
医源性肾上腺皮质功能亢进
急性期如低血钾、水肿、高血压、高血糖,肾上腺皮质功能亢进还表现为向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力等,多在停药后逐渐自行消失或减轻。
糖皮质激素慎用于胃炎或食管炎、胃溃疡、骨质疏松、糖尿病、高血压、充血性心衰、甲减、重症肌无力、高脂蛋白血症、肝功能损害、肾功能损害或结石、癫痫、情绪不稳定和有精神病倾向、眼部单纯疱疹、青光眼、憩室炎、结核病者等;禁用于活动性溃疡、十二指肠溃疡、新近胃肠吻合术后、严重的精神病史、较重的骨质疏松,抗微生物治疗未能控制的病毒、细菌、真菌感染者等。此外,氢化可的松注射液的辅料中含有酒精,用于酒精过敏者可能引起过敏反应,因此禁用已明确对酒精过敏者。
 

 药物相互作用

  • 与抗胆碱药物如阿托品长期合用,可致眼压增高;
  • 糖皮质激素可能升高血糖而减弱降糖药物的作用;
  • 与有排钾作用的药物如两性霉素 B、利尿剂合用时,可引起过度失钾,可能致心脏增大和充血性心力衰竭;
  • 与蛋白质同化激素合用,可增加水肿的发生率,使痤疮加重;
  • 与洋地黄类药物合用,可能增加因低钾血症而引发心律失常的风险;
  • 与非甾体类抗炎药物(NSAIDs)合用,可增加消化道出血和溃疡的发生率;
  • 甲泼尼龙主要经CYP3A4酶代谢,CYP3A4酶抑制剂如大环内酯类药物、三唑类抗真菌药物可增加甲泼尼龙的血药浓度;
  • 与免疫抑制剂合用,可增加感染的危险性,并可能诱发淋巴瘤或其他淋巴细胞增生性疾病;
  • 近期使用巴比妥类、卡马西平、苯妥英、扑米酮、利福平等药物,可能会降低全身性糖皮质激素的作用;
  • 口服避孕药物、利托那韦可升高糖皮质激素的血药浓度;
  • 氢化可的松注射液(辅料为酒精)与头孢菌素类药物如头孢哌酮、头孢曲松等联用,可能致双硫仑样反应。

 

参考文献

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