手术

以PD-1为代表的免疫治疗不断进展，很多晚期肿瘤患者从中受益。但对于发现比较早的肿瘤而言，在手术之前能否用PD-1加强一下，好让免疫细胞识别和记住肿瘤细胞，手术之后降低复发的风险。 这个问题想起来逻辑很简单，但是不能想当然直接就用。如果万一出现超进展，患者病灶飞速增大，本来可以进行手术治疗的肿瘤也没办法了。 安全性是否有保障也非常重要，如果患者治疗后出现了严重的不良反应，甚至影响生命，这就得不偿失了。所以说循证医学一切都以证据来看，确定这么做是安全而且有效果的，才能真正推广应用到临床。 今天给大家分享一篇报道，是首个将PD-1用于术前早期肺癌的临床研究，我们一起看看给到我们什么启示。 一、肺癌的术后复发风险不容忽视 肺癌是发病率最高的恶性肿瘤，如果肿瘤发现的比较早，可以使用手术治疗，这无疑是一个非常好的事情。但还是有很多患者会在手术之后出现复发。 如果1-3个区域淋巴结转移（N1）的肺癌，其5年生存率为49%。如果4个或更多区域淋巴结转移（N2）肺癌的5年生存率仅为36%。使用辅助化疗仅仅能将5年生存率提高5%。这是远远不能达到大家的期望的。 由于PD-1抑制剂在晚期肺癌的优异表现，大家开始思考将这个药物用到早期肺癌患者身上，以来降低复发风险，达到临床治愈的目的。 有研究报道使用纳武利尤单抗在可手术肺癌中的治疗效果，在20个患者中的9个出现治疗应答，这让人极为鼓舞。 所有这些努力都是一个目的，在肿瘤病灶没有切除的时候，使用PD-1解除肿瘤对免疫T细胞的抑制，让免疫T细胞记住肿瘤细胞。然后将可见肿瘤病灶切除，这样即便是有微小的残余病灶，也能被“已记住肿瘤细胞”的免疫T细胞给杀灭，以达到降低复发的目的。 二、疗效“险中求”，警惕PD-1的不良反应 这是一项II期临床试验，共入组了15名可手术的非小细胞肺癌患者。其中13例为肺腺癌，2例为鳞状细胞癌。这些患者的临床分期分别是II期、IIIA期。入组的12名患者在手术之前先使用了2个疗程的PD-1抑制剂帕博利珠单抗（每3周一个疗程，每个疗程200毫克），并在计划的时间内进行了手术治疗。 3名患者因为出现了相关不良反应而偏离了研究方案，有2个患者在使用第一个疗程的PD-1时出现3级以上的不良事件，分别是甲状腺炎和皮疹，因此没有进行第二次的PD-1治疗。第三个患者在类固醇激素的帮助下完成了第二个疗程的PD-1治疗，但是出现了3级以上的不良反应事件，手术推迟了13天。总体上出现意外的占比20%，这个数据并不低，是值得引起大家注意的。 图1 PD-1用于新辅助治疗的不良反应 在所有的患者中，三分之一出现了治疗相关的不良事件。其中3个患者需要口服皮质类固醇激素。4个患者出现了甲状腺炎（占比26%），一名患者在第二个疗程的派姆单抗治疗后出现垂体炎和甲状腺炎，然后出现严重的结肠炎，并伴有出血性腹泻，是最为严重的不良事件。在进行大剂量类固醇治疗后缓解。 为此再次提醒大家，一定要小心不良反应。并及时进行对症治疗。 三、总体治疗效果良好，近三分一患者病灶缩小 其中4名患者出现治疗应答，占比为27%。在这4个患者进行的PET-CT检查后发现，肿瘤病灶出现显著的反应。但是不是所有患者的所有病灶都出现了应答，也就是PD-1可能是在部分病灶或病灶的部分位置起作用。其中10个患者被确定为病情稳定。 PET-CT检测显示，6个患者的肿瘤病灶对示踪剂的吸收显著降低，2名患者目标淋巴结数量随之减少。4名患者同时出现了主病灶、淋巴结上的治疗应答，表现为示踪剂吸收的降低。 图2 肿瘤病灶和淋巴结对PET-CT示踪剂的吸收变化 如果患者PD-L1表达大于10%，则主病灶基本上会出现治疗应答。在2名PD-L1阴性的患者，也观察到新辅助治疗的应答反应。 结论与启示 尽管具有一定的不良反应概率，但我们还是可以看到比较喜人的疗效。患者在PD-1治疗之后，PET-CT的示踪剂吸收下降，活检组织发现没有了活的癌细胞。这说明起到了好的治疗效果。 图3 平稳有效的治疗过程且效果良好 如上图所示，如果在肿瘤病灶没有切除之前，利用这些肿瘤细胞的抗原激活人体免疫系统，这样很可能会有助于控制复发风险。 当然提醒大家，目前PD-1用于手术之前的新辅助治疗还没获得适应症，还需要一定的临床试验来再次研究不良反应的控制。 大家在实际运用的时候，一定要在主治医生的指导下来制定方案。尤其是关注相关的不良反应发生和控制。   参考文献： Eichhorn F, et al., Neoadjuvant anti-programmed death-1 immunotherapy by pembrolizumab in resectable non-small cell lung cancer: first clinical experience, Lung Cancer (2021)  

民以食为天，尤其是对癌症患者而言。之前咚咚做过调查，有58%的癌症患者存在中、重度营养不良，而这些存在营养不良问题的患者中，有近50%的人群未得到有效的营养支持治疗。而患者的营养状态得不到改善，就会促进癌细胞的乱跑、影响治疗效果、延长住院时间、增加治疗费用、不仅增加患者的病死率，还会影响患者的情绪、增加心理负担。所以，合理的饮食非常重要，甚至可以说与治疗放在了同样重要的位置。 过去，虽然咚咚肿瘤科对于癌症患者应该怎么吃给出了一些建议，但是没有专门针对肺癌患者手术之后的饮食给出建议。所以本期内容，咚咚将和大家分享肺癌患者手术之后到底该怎么吃、有什么不能吃？ 1 术后的饮食 逐渐由稀过渡到稠 虽然肺癌患者手术之后的肠胃，没有肠癌这么”娇气“，但是整体的饮食规则还是很类似的，对于没有严重合并症的术后患者，不需要个性化的营养支持。当然啦，还要具体情况具体分析，今天只是站在正常情况的角度去分享。 术后4h-6h 病人术后4h-6h，差不多麻药的劲也过了，人逐渐清醒后最难受的应该是嗓子，感觉又干又疼，这时候可以先喝点温开水，慢慢喝小口咽。 术后8h-12h 在没有恶心呕吐的情况下，8h-12h后的主要的任务就是恢复肠道的功能，可以吃点流质饮食，比如，温开水兑营养粉，小米粥、鸡蛋汤等平时常喝的食物；同时要避免喝以下食物： ○ 别喝牛奶、豆浆这些容易腹泻、腹胀的液体； ○ 最好别喝蔬菜或水果汁，因为这些生冷的食物容易拉肚子； ○ 浓鸡汤、排骨汤这些也要避免哦，因为这些高蛋白高脂肪的食物不容易消化。 术后24h及以后 术后24h就可以开始吃半流质食物了，然后慢慢过渡到正常饮食。刚开始要吃清淡的、容易消化的食物，比如蔬菜瘦肉粥、蔬菜面片汤、鸡蛋羹等等。先别去吃香的喝辣的，比如炸鸡、烧烤、腌肉、香肠等加工食品，因为这些食物既少营养又难消化，而且还有可能含有苯并芘等致癌物质。 一些重口味的食物也要避免，因为辛辣的调味品，比如生姜、生蒜、花椒、辣椒等食物，容易刺激呼吸道、引起咳嗽，边咳嗽边疼痛，难受遭罪不说、伤口还恢复的慢。 抽烟喝酒那就更别说了，抽烟本来就是患肺癌的一个危险因素；也有研究表明，平均有30%的肝癌患者死亡和吸烟有关。喝酒可使呼吸道粘膜充血、水肿、分泌物增多，还可能会增进有毒物质的吸收、促进癌症。 2 恢复正常饮食之后 该怎么吃呢？ 24小时之后该怎么吃？ 我国强大的农耕文化可谓根深蒂固，咱中国人的胃，适合吃粗茶淡饭。研究表明，早期肺癌手术后吃高动物性蛋白、高脂肪的食物，容易导致乳糜胸及胃肠功能障碍。还有的研究表明，高GI饮食与肺癌和喉癌的发生有关。所以，建议不要一开始就吃大鱼大肉，而且主食建议选粗粮，如玉米、小米、薯类、燕麦等，短期内要避免吃糯米、大豆等难消化、易涨肚的食物。 通常，对于术后无发热的患者，每天大概吃25~30kcal/(kg·d)的热量就能够满足人体的需求。因为手术后机体能量消耗大、加上胸腔内炎性纤维蛋白的渗出，所以每天摄入1.5g/(kg·d)的蛋白质，就可以有效减少氮的丢失，避免低蛋白血症，提高免疫力。来来，上图： 像这样一份午餐加餐后水果，热量在880kcal左右，对于一位成年男性来说是刚好合适的。其实主要原则和上次分享的彩虹餐一样（文章链接）。针对肺癌患者，只是选择的食物不一样，比如西红柿炒鸡蛋：因为一项长达十年的研究表明，肺切除后患者的肺功能有一定的下降，但是如果平均每天吃两个以上的西红柿或三个以上苹果、或香蕉，就能促进肺部的愈合、延缓肺功能的衰退、改善肺功能，而且在戒烟患者中的效果尤为显著。 主食的选择需要敲黑板，一定要吃杂粮，比如杂豆饭，因为豆类富含赖氨酸、缺乏蛋氨酸，但是谷类富含蛋氨酸，所以豆类和谷类搭配算是黄金搭档了，因为可以实现氨基酸互补、提高蛋白质的消化吸收效率。如果不想把豆类和谷物混合食用，也可以吃燕麦，因为燕麦的氨基酸构成比较齐全，蛋白质容易消化吸收，这样就可以在保证吃够了能量的前提下，吃更多的膳食纤维、蛋白质、和各类维生素及矿物质。而且，杂粮粥/饭有助于维持血糖的稳定，从而保持健康的体重。 除了饮食能够维持健康的体重外，当然少不了运动。ACS/ACSM建议肿瘤康复者每周至少做五天中等程度以上的运动，每次至少30分钟。当然啦，具体的运动量还是要以自己的感觉为主，不引起疼痛和疲倦为准则。 因为肺切除后肺的功能会下降、呼吸会加快、还可能会吐痰、胸膜腔也可能会渗出液体，所以水分的丢失会增多；为了使呼吸道的粘膜湿润、有利于痰液的咳出，建议每天喝水1500-2000ml，如果患者感觉不到口渴，而且尿的颜色清淡就最好了。 3 要不要吃点保健品？ 补充鱼油有好处 有很多靠谱的研究表明，口服鱼油或者ω-3多不饱和脂肪酸（PUFA）对肺癌患者有很多好处。比如在《肺癌营养指南》中指出，对于非小细胞肺癌患者来说，在接受化疗的同时口服鱼油(EPA 2.2g/d)，可以维持体重，尤其是肌肉的含量。另一项欧洲的研究表明，口服ω-3PUFA营养补充剂，能够改善患者的生活质量、认知功能（如观察力、记忆力、想象力等）、以及整体健康状况。还有的研究表明，晚期肺癌患者吃EPA和DHA，不仅可以增加患者的体重、还可以起到抗炎、抗氧化的作用。所以，肺癌患者补充富含EPA和DHA的鱼油，能够改善患者的营养状态、提高免疫力。 怎样挑选高质量的鱼油？ 那什么是富含EPA和DHA的鱼油呢？琳琅满目的产品这么多，眼都花了，如何火眼金睛识好货？ 其实挑选高质量的产品，不需要看广告文案写的多么天花乱坠、也不需要看是什么品牌、做了多少广告、有哪些明星代言，只需要找准营养配料表看含量，稍微计算一下就行。 ○ 第一步：观察EPA+DHA的含量，和总Omega-3的含量； ○ 第二步：计算EPA+DHA的浓度=EPA+DHA的含量/总Omega-3的含量； ○ 第三步：挑选浓度大于60%的最好，浓度在30%的建议果断放弃。 比如下面这两个产品： 如果70%都是辅料，那咱们吃它的意义可能也不会很大，既然这样，高质量的产品长啥样？ 来看看下面这两个产品的的营养成分表 所以你看，这两款产品的EPA和DHA的浓度明显高了很多，所以效果也会更好。当然啦，保健品是一个有争议的话题，吃和购买都需要谨慎，还是要咨询医生、遵医嘱哦。而且建议患者要定期去医院复查，有任何的不适都要及时去医院就诊哦。 最后，祝每位患者都能吃、能睡、能拉，早日康复！ “以上信息仅供您参考。如有任何问题，请咨询医疗卫生专业人士” 参考文献： [1]. Garcia-Larsen,V., Potts, J.F., Omenaas, […]

关于手术期间的那些饮食误区。

我国结直肠癌（CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2018年中国癌症统计报告显示：我国CRC发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第3及第5位，新发病例37.6万，死亡病例19.1万。其中，城市远高于农村，且结肠癌发病率上升显著。多数病人在确诊时已属于中晚期，而通过筛查可以预防和早期诊断CRC。

很多肺癌患者得知自己患有肺癌时，首先就是询问医生能不能做手术？作为发病率和死亡率都很高的恶性肿瘤，人们对其治疗的研究很多。尽管肺癌的全身性治疗已经得到了很大的发展,无论是化疗、靶向治疗,还是近几年大热的免疫治疗,都给了肺癌患者带来了很多全身治疗选择,但,手术的地位和重要性仍然不可撼动,作为最有效的治疗策略,也是唯一可能根治疾病的手段。其疗效优于化疗、靶向治疗等其他治疗办法。 那么当医生告知患者已经无法手术时，他们是如何判断的？到底哪些肺癌患者可以进行手术？ 1 搞清分期，指导治疗   在解决上述问题时，我们需要了解一个概念，也就是肿瘤的TNM分期。肿瘤的分期和分级对恶性肿瘤的治疗和预后有重要意义。TNM分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统。每一种肿瘤的TNM分期系统各不相同。以下是肺癌的TNM分期。 简单地说，如何抉择肺癌患者的治疗方式取决于肿瘤病灶的大小或肿瘤浸润的范围，淋巴结的分期，以及有无转移，而这些因素共同参与了肺癌的分期。TNM分期对于指导肺癌患者治疗至关重要，临床医生依据这个分期为肺癌患者提供治疗方案。同样，TNM分期还可以提示肺癌预后，分期越晚，预后越差。 2 早期肺癌，手术受益者 根据数据统计，早期肺癌患者手术后其5年生存率可以达到80%。根治性手术切除可以大大提升早期肺癌患者的生存时间。 那么这里的早期到底有着什么样的定义。其实，关于早期的定义相对于来说比较模糊，没有一个确切的说法，一般来说，我们老百姓认为的早期可以理解为临床分期中的O期、Ⅰ和Ⅱ期，包括ⅠA期和ⅠB期，ⅡA期和ⅡB期，甚至也有人将可以手术的ⅢA期称为早期。 ① I期肺癌 在临床TNM分期中，Ⅰ期的肺癌肿瘤直径较小，没有区域淋巴结转移，没有远处转移。Ⅰ期的肺癌患者术后生存率大概为60%-80%。 ② Ⅱ期肺癌 Ⅱ期中，也可分为ⅡA期和ⅡB期，ⅡA期肿瘤直径相对较Ⅰ期肺癌肿瘤直径大一些，但是也不存在区域淋巴结转移和远处转移。 而ⅡB期的肺癌，肿瘤直径又会较ⅡA期大一些，同样不能存在区域淋巴结转移和远处转移，还有一种情况是肿瘤直径与Ⅰ期或ⅡA期一样，但此时已有了淋巴结转移（即为N1）。Ⅱ期患者术后生存率大约为35%左右。 ③ 可以手术的ⅢA期或ⅢB期 ⅢA期肺癌具有高度异质性，根据TNM分期可以看到ⅢA期包括了：T3N1、T4N0-1以及T1-2bN2。   那么ⅢA期包括了这么多种，到底哪些是真正可进行完全性手术切除的呢？ 临床上判断可完全性手术切除的ⅢA期 NSCLC包括T3N1部分T4N1(如肿瘤直接侵犯胸壁、主支气管或纵隔)伴或不伴有单站纵隔淋巴结转移的病变。对于该组患者,推荐首先进行手术切除,术后辅助含铂双药方案化疗。另外还可以进行术前的新辅助治疗联合手术的治疗模式。Ⅲ期的术后生存率大约在只有25%。 另外值得注意的是，尽管临床上分期为Ⅰ期的患者，术后其分期可能会提高，从而导致预后不好，这是因为术前我们主要是以临床分期为准，根据影像学检查这些辅助检查进行判断，不一定准确。而在手术后进行的病理分期才是相对最准确的。这种情况下也可能会需要判断是否进行后续治疗，如术后辅助的放疗或化疗。同时也会影响肺癌患者的预后。 3 小细胞肺癌，能否手术？ 在我们以上的讲解中，主要谈论的是非小细胞肺癌，那么这里为何没有谈及小细胞肺癌，其实也主要缘于小细胞肺癌的一些生物学特点。小细胞肺癌恶性程度高，容易转移，但对化疗很敏感，基本上小细胞肺癌的治疗常常采用化疗为主的综合治疗。 那么到底小细胞肺癌的患者能不能手术呢？这个答案当然是肯定的。行系统的分期检查后提示无纵隔淋巴结转移的T1-2NO小细胞肺癌患者可考虑手术切除。我们可以看到小细胞肺癌能进行手术的限定性很大，必须是没有淋巴结转移的T1或T2的患者。根据统计数据显示，I期小细胞肺癌患者手术后有40%-60%的5年生存率。但尽管如此，在临床上能够手术的小细胞肺癌常常少之又少。 4 能否手术，身体基础同样是关键 临床上，有一部分人即使分期很早，但是仍然无法手术，这是为什么呢？这主要是由于这类患者一些身体基础情况达不到能手术的要求，比如本身患有严重的心、肺、肝、肾功能损害，严重的糖尿病等。这类患者建议采用根治性放射治疗措施，包括立体定向放疗、射频消融和胸部放疗。 5 不再开胸，微创更优 关于手术方式的选择也是患者想要了解的一个方面，很多患者忌惮于开胸手术的可怕，认为“开胸剖腹”非常损耗身体。的确，过去传统肺癌手术常常采用开胸的方法，这种方式尽管可以更大程度上暴露肺组织，提升手术视野，但是此术式创伤大，易增加患者手术出血量，加大手术难度及延长手术时间。而伴随近几年医疗研究的深入，以及技术水平的提升 ，胸腔镜手术逐渐出现在人们视野中，胸腔镜下进行肺癌手术，无需开胸，即可进行肺肿瘤病灶的切除，其属于微创术式，具有创伤小、术后恢复快等优势，现如今大部分医院均开展此种手术方式。另外达芬奇机器人手术也在逐渐兴起，其手术的精确度大大增加，从而使得创伤更小,这样带来的好处就是,术后恢复快，愈合好,减少术后疼痛，缩短住院时间，减少失血量，减少术中的组织创伤和炎性反应导致的术后粘连。术中对机体损伤大大减小。优点多多，缺点就是费用较高。 最后总结来说，尽管早期肺癌手术后五年生存率很高，部分ⅢA期或 ⅢB期的肺癌患者可以通过手术提高生存率，而且能够进行根治性手术切除也是肺癌患者提高生存率的重要方案。但遗憾的是，在临床上，大多数肺癌患者就诊时已是晚期，失去了手术的机会，只能进行姑息治疗。因此提高肺癌的早期发现、早期诊断才是最重要也最应该倡导的目标。 “以上信息仅供您参考。如有任何问题，请咨询医疗卫生专业人士” 参考文献： [1]. NCCNClinical Practice Guidelines in Oncology Lung Cancer Screening(2020Version.1)[DB/OL]. http://www.nccn.org.   CN-70672

对于肺癌患者来说，能够手术无疑是“柳暗花明”、“枯木逢春”一般的惊喜了，大大提高了肺癌患者的五年生存率，但是“一刀切”也不代表就可以高枕无忧、一劳永逸了，肺癌的局部复发和转移是很常见的，这也是为何肺癌患者治疗失败，而死亡率高的原因，对于局部有高危因素的肺癌患者来说更是如此。   大约20%的Ⅰ期患者和高达50%的Ⅲ期患者在完全切除后出现局部复发(R0)。男性比女性更容易发现肿瘤复发。那么到底有没有办法去解决术后复发的问题，或者怎么才能让复发来得“慢一些”？这是很多研究者思考并为此努力的问题，目前来说防止肺癌的复发的方法一方面是进行临床干预，另一方面就是进行患者个人的行为习惯的干预，包括以下几点。   1 术后辅助治疗   尽管临床上一些肺癌患者可以通过外科手术达到“一刀切”的目的，但很多情况下，患者是无法得到完全切除的，此时外科手术对肺癌的局部控制是不足的，那么同为局部治疗手段的放射治疗，自然被列入肺癌的术后辅助治疗计划中。   肺癌术后辅助放疗的目的是减少局部复发的风险。而肺癌局部复发的主要危险因素包括肿瘤局部浸润程度(T)、局部淋巴结转移(N)及手术切除情况等。目前的研究认为，对于T1，T2及N0-1的患者，由于肿瘤相对局限，完整切除后局部复发的可能性极小，因此分期较早的肺癌患者没有必要进行局部放疗。放疗甚至可能会对这部分病人的生存产生负面影响。而对于跨肺叶性的病变及不能承受肺叶切除的高危人群，或者原发灶和(或)转移淋巴结有残留者应该进行辅助放疗以减少局部复发。一般术后多数主张在术后4周左右开始为宜。   近年来大量文献报道非小细胞肺癌早期即可能存在远处转移，特别是一些并不能被确定的潜在微小转移灶，其血行转移既与肿瘤局部浸润程度(T)、局部淋巴结转移(N)等相关，还与肿瘤的病理类型关系密切。虽然，对于不同分期的肺癌病例进行术后辅助化疗是否能提高远期生存率的结论不一。但是，化学治疗作为一种全身治疗尤其特有的优势，即它对于控制和消灭残存灶及微小转移灶有很大的作用，特别是已经存在的潜在的远处微小转移灶。由此可见，非小细胞肺癌术后辅助化疗是非常必要的。   另外目前对于术后有驱动基因突变阳性的患者来说，术后辅助的靶向治疗也是一个很好的选择，可以明显提高肺癌患者的长期生存。   虽然现在对于肺癌患者手术切除后能够防止其局部复发的最佳治疗策略尚未明确。但是也由于个体差异性，不同的方法都具有可行性，目的都是只有一个，即旨在提高局部控制率，减少复发和转移。   2 改变生活习惯   现在的研究已经明确吸烟与癌症之间有很重要的联系。吸烟的过程中产生的大量物质都有致癌的作用。在所有的癌症中,包括肺癌、口腔癌、食管癌等，大约30%是由吸烟所引起的，尤其是肺癌，目前全世界已经公认吸烟是肺癌最主要的发病原因。一次性戒烟可以明显减少肺癌的发生率，即使对于那些已经患有肺癌的患者来说，戒烟也是有好处的。特别是有幸能够获得手术切除的患者，戒烟能够减少肺癌的复发和转移的风险。因此，对正常人来说，戒烟、不酗酒是预防癌症的重要措施，同时对于肺癌患者来说也是防止肺癌复发的重要办法。   除了吸烟以外，饮酒也是一种不良习惯，酒精虽不直接致癌,但长期饮酒能损失体内维生素、矿物质等营养成分,降低机体免疫力,给予癌魔以可乘之机。饮酒与人体各种癌症的发生明确有关。除此以外，饮食习惯、生活环境因素等都会对癌症复发产生影响，因此对于手术的肺癌患者来说，改变生活方式是极为重要的。   3 保持心理健康   癌症从来不是一个单一因素引起的疾病，癌症的发生常常是内因和外因的结合，内因中我们的心理健康问题就是一个很重要的因素，心理学上有“癌症性格”这个词，就是指具备某些性格特征的人更容易患癌症，比如好生闷气、容易焦虑、悲观抑郁、压抑自我等，这种性格又被称为“C型性格”。这类人群常常易患癌症，同样它也会成为癌症复发的导火索。   情绪和精神心率因素对于癌症的发生发展有很大的促进作用，而一些病人能够获得癌症自然消失或不再复发，从而得到长期生存期的结果，深入了解后，会发现这些人大多数性格开朗和喜欢运动。因此，心理健康和情绪稳定不仅能有效地预防癌症,还有利于癌症的消退。对于癌症患者来说，这既不需要花钱也不会痛苦，只需要改变自己的情绪，就能得到更长的生存可能，因此保持心理健康对于防止癌症复发至关重要。   4 定期复查，密切随访   目前临床上常用的复查方法是CT检查和肿瘤标志物，肺癌患者虽然经常使用这两项检查方法，但其实目前仍尚未建立规范的术后随访策略。但基本上都以CT为主，那么是否其他的检查就无必要呢。有很多研究去观察其他的随访方式是否有意义。有研究显示，对于局部复发风险高的非小细胞肺癌患者，即游离支气管边缘短和N2/N1疾病患者，胸腔切除术后1年常规支气管镜检查是合理的。另外，在肺癌术后复发的诊断中，除了胸部CT和肿瘤标志物外，PET/CT被认为是鉴别复发性支气管癌和炎性病灶的最佳方法，尤其是在治疗后部位。PET-CT对复发性非小细胞肺癌的诊断比CT更准确。但是由于PET/CT费用高昂，作为患者术后复发随访的措施可及性并不高。   综上，肺癌患者手术后如何防止复发不只是临床医生要关注的问题，同样肺癌患者自己本身也需要为此做出努力，虽然并没有一个确切的依据提出一些明确能防止肺癌的方法，但是就如癌症的发生是多因素综合的结果一样，只有通过全方面地努力，即内外相结合的方法，才能达到防止肺癌复发的目的，进一步提高肺癌患者的长期生存。     “以上信息仅供您参考。如有任何问题，请咨询医疗卫生专业人士”   参考文献： [1]. Peled N , Flex D , Raviv Y , et al. The […]

每5名男性中有1名，或者每6名女性中有1名，将在其一生中患上癌症。

警惕：抑癌基因之王TP53，影像早期肺癌手术后的生存时间

不同的肿瘤有着不同的特征及治疗方法

当怀疑一个息肉发生恶变时，除非考虑外科手术，否则不要进行活检。

注意少食多餐，逐渐加量，定期复查

曾有人这样形容，所有因癌症死亡的患者中，三分之一是被吓死的，三分之一是治死的，剩下的三分之一才是真正因病而死。这所谓的“治死”指的就是不恰当的治疗方式，“过度治疗”是典型体现。

手术无法完全清除肿瘤细胞，可能会引起癌症转移

这对夫妻的婚姻路已经走了48年，其中三分之一的时间在和癌症打交道

经验分享，活过8年的我有什么诀窍？

希望自己的治疗经历能给抗癌路上的战友一些借鉴

免疫治疗联合靶向治疗研究，取得了前所未见的疗效。

病魔缠身却坚强面对，笑容依旧，23岁的她是一个传奇。

防止可能出现的思维固化

恶性肿瘤的治疗，首先要根据病理和分期来确定大方向：对于绝大多数癌症而言，早期主要考虑以手术为主的治疗，中期则多数需要手术、放化疗综合治疗，晚期则多数以药物治疗为主——这本来是业内公认的常识，也被全球绝大多数肿瘤病友所认可。   不过，中国的部分肿瘤病友，有一个根深蒂固的倾向和嗜好：确诊癌症，就要想尽一切办法手术，迫不及待地希望能尽快把肿瘤从身体内拿掉；甚至已经是全身转移的晚期，依然不依不饶地希望能手术，抵触甚至抗拒其他治疗。   那么，今天咚咚就来和大家认真地谈一谈：晚期实体瘤患者，手术到底有没有好处？   最有冲动接受手术治疗的晚期实体瘤患者，是那些肿瘤长在体表、手术难度相对而言较小的患者，比如乳腺癌。   临床工作中，时不时遇到晚期乳腺癌患者，咨询医生能不能把原发灶切了？这些病友朴素的想法是：乳腺是原发灶，是所有病灶的发源地，把这个发源地和种子库捣毁，多少总有利于控制病情；此外，把原发灶切除哪怕不能减少转移灶，但原发灶里的肿瘤总是减少了，能消灭一个是一个。   想法是美好的，但最终结果如何呢？   2015年《柳叶刀.肿瘤学》公布了一项国际多中心随机对照临床试验的最终结果，一锤定音式地给出了答案。   350名确诊就是晚期的乳腺癌患者，随机分成两组，实验组接受原发灶切除手术，对照组不接受手术单纯接受传统治疗，中位随访23个月：   两组的中位总生存时间分别为19.2个月和20.5个月，2年生存率分别是41.9%和43%，两组无统计学差异，从数字上看，对照组的生存期和生存率反而更高。     为啥做了原发灶切除的实验组，不仅没有延长生存期，反而甚至还吃了败仗呢？   原因是多方面的，其中包括手术导致的并发症，术后伤口愈合过程中释放的细胞因子可能一定程度上刺激了转移灶的生长和繁殖，手术本身对机体是一种打击、手术后一段时间里人体免疫力下降导致转移灶进展等。   除了乳腺癌，其他多种实体瘤都做过类似的随机对照临床试验。   比如，另外一个国内非常喜欢反复手术的肿瘤——卵巢癌。卵巢癌是一种非常特殊的妇科肿瘤，经过积极的肿瘤减灭术配合铂类为主的化疗，部分患者可以实现长期生存。   因此，在日常工作中，我们有时候会遇到接受多次肿瘤手术的卵巢癌患者，有的疾病复发一次就做一次手术，累计做过五六次、七八次手术。   但是，对于铂类化疗敏感的卵巢癌患者，反复手术，虽然是业内的“行规”，但是真的可以延长患者的生存期么？   去年一项发表在最顶尖医学杂志《新英格兰医学》上的随机对照临床试验，给出了否定的答案。   485名对铂类化疗敏感的卵巢癌患者，疾病复发后，随机分组，实验组接受肿瘤减灭术然后配合传统治疗，对照组仅接受传统的药物治疗不接受手术，中位随访48.1个月。   结果显示：相比于对照组，实验组的死亡风险反而增加了29%，两组的中位总生存时间为50.6个月和64.7个月，接受积极手术治疗的患者生存期反而短了一年多，当然两组差异并未达到严格的统计学显著性。其中一个重要的原因是，手术导致的30天内死亡率9%。     除了乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌等与性别明显相关的实体瘤，男女通吃的癌症，也有大量类似的数据，举一个例子：肾癌。   在靶向药和免疫治疗PD-1抗体等出现之前，晚期肾癌的患者，不少病友都会尝试接受肾脏切除术——这是老黄历了。如今，在靶向药和免疫治疗层出不穷的当代，晚期肾癌再接受肾脏切除术，其意义已经微乎其微。   2018年，《新英格兰医学》杂志公布的一项国际多中心随机对照临床试验，450名晚期肾癌患者1:1分组，实验组接受肾脏切除术然后口服靶向药巩固，对照组不接受手术直接单纯口服靶向药，中位随访50.9个月。   结果显示：对照组的中位总生存时间是18.4个月，而手术治疗组中位总生存时间为13.9个月，两者无统计学差异，从数字上看还是对照组更长。     引经据典讲了这么多，其实就是为了证明一个非常朴素的常识：对于绝大多数晚期实体瘤，手术切除原发灶从技术上是可行的，但是并不能带来额外的好处；部分对手术有迷恋的病友，要及时纠正错误的认知！   当然，凡事都不能绝对化。上述讨论的都是全身多发转移，无法通过手术等局部治疗将所有病灶一网打尽的晚期实体瘤案例。   对于极少数虽然出现了远处转移，但是转移病灶较少，而且位置合适，可以通过手术、放疗等局部治疗手段“一网打尽”的寡转移患者，在药物治疗控制稳定的前提下，积极的局部治疗有时候是可取的，能带来巨大的生存获益。详见：同是晚期癌症，为何这类患者可以“治愈”？   参考文献： [1]. […]

降低术后并发症可以这样做

早中期实体瘤，比如肺癌、肠癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、食管癌等，做了根治性的手术，已经把所有肉眼和影像学可见的肿瘤都切干净了，有时候也不是立刻就万事大吉了，因为其中一部分患者后续还会出现复发和转移。 为了尽可能减少和降低肿瘤复发、转移的风险，医学界研发了多种多样的巩固治疗（专业术语叫做，辅助治疗）的手段：化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗。 然而，并不是所有的患者都适合接受辅助治疗，也不是所有的辅助治疗手段都有效。 对于绝大多数实体瘤，I期等极早期的患者，手术切除后，整体的治愈率就已经非常高，再加化疗、靶向治疗等药物进行巩固，属于画蛇添足。过度治疗导致抗癌免疫反应受损、机体脏器由于药物副作用受伤害等原因，反而会导致治愈率降低、复发转移率升高。 因此，对于一部分极早期的实体瘤患者，当医生告知你手术后不用接受任何巩固治疗的时候，你应该感到高兴，并谨遵医嘱执行就可以了。非要画蛇添足进行过度治疗，反而是伤害自己。 极早期实体瘤手术切除后不必接受任何辅助治疗，这一点经过多年的科普宣传，已经逐渐被广大病友所接受。 这几年，争议最大的话题是：对于携带特定基因突变（比如EGFR突变、ALK突变、HER2扩增、BRAF突变等）的早中期患者，医生判断需要接受辅助治疗进行巩固，那么这类患者到底是接受化疗巩固、还是靶向药巩固？ 比如一个II期的EGFR突变的肺癌患者，手术后是否可以不接受化疗，而接受EGFR靶向药巩固治疗？ 比如一个HER2扩增的胃癌患者，手术后除了常规化疗，是否需要加上HER2靶向药一起强强联合、进一步降低复发转移风险？ 比如一个BRAF突变的肠癌患者，手术后是否可以接受双靶向甚至三靶向药联合治疗，以达到最大的巩固效果 …… 靶向药用于手术切除后的早中期实体瘤，到底有没有价值，到底该不该用？其实这个问题的答案，金标准只有一个： 手术后任何形式的辅助治疗，到底有没有用，评价指标是看这种治疗到底能不能降低复发转移率、提高治愈率——而且是实打实地降低复发转移，而不是推迟复发转移。 为了更生动形象地说明上述论断，先举一个反例：II-III期淋巴结转移阳性的非小细胞肺癌，手术切除后，EGFR突变的病人，接受易瑞沙、特罗凯等第一代EGFR靶向药进行巩固治疗，相比于化疗到底有没有优势。这个问题，由吴一龙教授主持的ADJUVANT研究给出了清晰的答案（当然，学术界对这个答案的理解，还众说纷纭）。 在这个多中心3期临床试验中，483名符合条件的患者，手术切除后1:1随机分成两组，实验组接受易瑞沙辅助治疗，易瑞沙每天都吃一次，一直吃到疾病进展或者吃满2年后停药；对照组接受传统的4个疗程的双药化疗，中位随访36.5个月。 结果显示：两组的中位无疾病进展生存时间分别是28.7个月和18.0个月，两组相差10.7个月。 乍一看靶向药巩固治疗这一组明显延长了无疾病进展生存期。但是，再仔细看两组的生存曲线（如下图）： 两条曲线在两年内是明显分开的，也就是说在手术治疗后的前2年左右，吃靶向药这一组相比于打化疗这一组，出现肿瘤复发转移的病人比例明显更少，因此中位数上看吃靶向药这一组有巨大的生存优势。 但是，从手术后3年左右开始，下图中蓝圈内的曲线已经完全交叉在了一起，也就是说，如果随机观察时间拉长到三年以后，两组肿瘤复发转移的病历比例基本就一样了。 手术后前2年，化疗这一组肿瘤复发转移的病人明显更少；而3年以后，两组肿瘤复发转移的病人比例就一样了——这两句话连在一起，其实说明了一个简单的道理： 吃靶向药这一组并没有真正降低复发转移的概率，只是推迟了肿瘤复发转移的时间；一部分原来本应该在手术后2年内就复发转移的病人，推迟到了2年以后3年以内才复发转移。 也就是说张三如果打化疗，本来应该是手术后1年半就复发转移了，结果吃了靶向药，他变成了手术后2年半才出现复发转移，但是本来命中注定就该复发转移的张三，并没有因为吃了2年的靶向药巩固，就逃脱了复发转移的厄运。 如果一款靶向药巩固治疗后，不能真正降低复发转移的概率，而只是推迟了复发转移的发生时间，那么这一款靶向药的辅助治疗，大概率不能真正延长患者的总生存期。 还是拿张三举例子： 张三如果一开始选择打化疗，化疗后1年半就复发转移，复发转移后张三这个时候再用靶向药，管用1年左右，疾病再次出现进展，张三不得不在手术后2年半左右开始思考如何解决靶向药耐药的问题。 反过来，如果张三当初手术后一上来就吃靶向药，吃了2年，停药半年左右就出现了肿瘤复发转移，其实这也说明靶向药耐药，张三同样需要在手术后2年半左右开始思考解决靶向药耐药的问题。 说白了，对于张三而言，靶向药要么是在手术切除后就开始吃，而且一吃吃两年，结果依然面临靶向药耐药的挑战；要么一开始先打化疗，等肿瘤复发转移以后，依然有机会吃靶向药，这时候靶向药只要吃1年左右。 这两种方式，总的生存期是一样的，如果把靶向药看成馒头，把辅助治疗阶段用靶向药看成是中午吃馒头，把肿瘤复发转移以后再用靶向药看成是晚饭吃馒头——那么，只要馒头还是同一个馒头，不管是中午吃馒头，还是晚上吃馒头，最终吃到肚子里的功效是一样的。体现在肿瘤病人身上，就是总生存期是一样的。   果不其然，今年6月份正式公布的总生存曲线如下图：两组完全没有任何差异。   当然，也有正面的例子。 比如HER2扩增乳腺癌患者、BRAF突变的恶性黑色素瘤患者，手术后高危的患者，接受积极的靶向药（联合化疗，或者单药）巩固治疗，可以显著地降低肿瘤复发转移的风险、大幅度延长总生存期。 比如著名的HERA研究，入组的是HER2扩增阳性的早期乳腺癌患者，5102名患者，1:1:1随机分组，一组接受单纯放化疗进行手术后的巩固治疗，一组除了放化疗外还额外接受为期1年的赫赛汀靶向药进行巩固，另外还有一组除了放化疗外还额外接受为期2年的赫赛汀靶向药进行巩固。随访11年后，最终的总生存数据在2017年揭晓： 3组的十年生存率分别是63%、69%和69%——相比于单纯的放化疗巩固治疗，赫赛汀的加入，明显提高了这部分早期乳腺癌患者的10年生存率，平均提高了六个百分点，靶向药巩固1年和2年，效果是类似的。 与此同时，是药三分毒，赫赛汀辅助治疗2年，有7.3%的患者出现心脏毒性；辅助治疗1年，只有4.4%的患者出现心脏毒性。 因此，HER2阳性早期乳腺癌手术和标准的放化疗辅助治疗后，安排为期1年的赫赛汀辅助靶向治疗，是目前绝大多数国家的标准治疗。 综上所述，手术后有特定驱动基因突变的实体瘤患者，是否需要接受靶向药巩固治疗，评价的金标准，是看靶向药是否真正降低了复发转移率、提高了治愈率、延长了总生存期；单纯推迟复发转移的时间、延长无疾病进展生存时间，是远远不够的。 参考文献： [1]. Gefitinibversus vinorelbine plus cisplatin as adjuvant treatment for stage II–IIIA(N1–N2) EGFR-mutant NSCLC (ADJUVANT/CTONG1104): a randomised, […]

乙肝、丙肝等肝炎病毒慢性感染，大量食用含有黄曲霉素的食物，酗酒导致的脂肪肝和肝硬化——这一系列以及其他未知的因素，导致中国成为了肝癌大国。   据不完全统计，全世界一半的肝癌患者，在中国；而且，大多数肝癌患者，确诊的时候已经是失去根治性手术的中晚期。   中晚期肝癌的治疗，以介入、射频消融、微波消融、放疗、粒子植入等局部微创治疗，联合全身药物治疗为主。全身药物治疗方面，最近几年内取得了长足的进步。   十多年前，肝癌的药物治疗只有索拉非尼一个靶向药，被证实是真实有效的治疗药物。最近几年，PD-1抗体、PD-L1抗体、仑伐替尼、卡博替尼、瑞戈非尼、雷莫芦单抗等药物轮番上市，改写了中晚期肝癌药物治疗的指南。   同时PD-1抑制剂联合靶向药，成为全新的首选治疗，比如PD-L1抗体T药联合贝伐单抗，已经获得欧美国家药监局的正式认可，这样一个强强联合的组合拳疗法，可以让中晚期肝癌的中位总生存期突破1年，并让一部分患者获得长期生存、临床治愈的可能。   不过，谈到治愈，对于肝癌而言，最可靠、最高效的方式，还是根治性手术和肝脏移植。   但是肝脏移植，不是对任何病友都合适的。   举一个极端的案例：已经有肝脏之外的地方，发生了转移，那么哪怕把整个肝脏切掉，移植一个正常的肝脏，那么也是于事无补，因为远处的转移病灶还在，移植上去的肝脏很快就会重新长癌；况且，肝脏移植需要配型、价格不菲且移植后需要长期使用抗排异的药物。   因此，全世界对肝脏移植手术，都有严格的标准，符合标准的病友，才有机会接受肝移植、并且有较大的机会从肝移植中获得临床治愈的潜能。   肝移植，最通用的标准是“米兰标准”：只有单个病灶，直径不超过5cm；或者，肝脏内有2个病灶，但是直径都不超过3cm；同时，还需要满足没有大血管侵犯、没有肝脏之外的转移灶。   符合米兰标准的肝癌病人，其实绝大多数都是早期肝癌，做了肝移植手术后，5年生存率高达75%以上。   但是，符合米兰标准的病友太少了，大多数病友疾病都已经不是早期，确诊的时候不符合这个标准了。那么，有没有办法通过前期的治疗，让肿瘤缩小、减少，从而符合米兰标准呢？这类通过前期的综合治疗，让肿瘤降期符合米兰标准的病人，是否适合接受肝脏移植呢？   近期《柳叶刀.肿瘤学》公布了一项重磅研究成果。   从2011年3月到2015年3月，意大利的9家顶尖肝癌中心一共招募了74名处于中期的肝癌患者，这些患者一开始肿瘤都不符合米兰标准，无法接受肝脏移植，但是这些患者尚无脉管侵犯也没有肝脏以外的转移灶。   这些患者，先接受积极的综合治疗，包括手术、介入、消融、粒子植入以及索拉菲尼治疗，将肝脏内的肿瘤大小缩小、个数减少，并且疗效至少维持3个月以上，然后重新复查MRI等影像学，重新判断肿瘤是否符合米兰标准。   然后对其中经过积极治疗后有幸符合米兰标准的患者，1:1分组，实验组接受肝脏移植，对照组继续接受传统的、不包括肝脏移植在内的综合治疗。   74名患者入组，在第一阶段的降期治疗过程中，13人治疗无效，出现了疾病进展，更不符合米兰标准了；3人由于并发症等原因，不适合接受肝脏移植；2人临时退出了临床试验；2人死亡。   剩下来54名患者，经过积极的降期治疗，成功转化为符合米兰标准的“早期肝癌”，接下来就和每个患者去谈第二阶段临床试验的事，结果只有45人愿意参与随机分组：23名患者分到了肝脏移植组（21人顺利接受了肝移植，另外2人因故又临时退出）；22名患者分到传统治疗组。两组基线特征、疾病严重程度基本均衡。   中位随访71个月（接近6年），两组的生存数据出炉： 两组5年无疾病复发进展的概率分别是76.8%和18.3%——言外之意，接受了肝脏移植的患者，有超过75%的病人，5年后肿瘤没有复发进展，一直都是无瘤状态。 两组5年生存率分别是77.5%和31.2%。 接受肝脏移植这一组，生存率和临床治愈率均大幅度提高。 尽管这只是一个小规模的2期临床试验，但是结果非常震撼，也给广大一开始不适合肝脏移植、但病情相对局限的肝癌患者，带去了生的希望：经过积极的综合治疗，让肿瘤缩小、减少，从而符合肝移植的标准，积极接受肝移植，从而获得临床治愈、长期生存的机会。 毕竟只要有机会接受肝移植，5年的无瘤生存率都可以超过75%！ 参考文献： [1]. Livertransplantation in hepatocellular carcinoma after tumour downstaging (XXL): arandomised, controlled, phase […]

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