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最新版中国结直肠癌诊疗规范新鲜出炉,重点给你划好了!

作者:小D|2020年12月21日| 浏览:1154

我国结直肠癌(CRC)的发病率和死亡率均保持上升趋势。2018年中国癌症统计报告显示:我国CRC发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第3及第5位,新发病例37.6万,死亡病例19.1万。其中,城市远高于农村,且结肠癌发病率上升显著。多数病人在确诊时已属于中晚期,而通过筛查可以预防和早期诊断CRC。

 

为进一步规范我国CRC诊疗行为,提高医疗机构CRC诊疗水平,改善CRC患者预后,保障医疗质量和医疗安全,中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局、中华医学会肿瘤学分会特制定本规范。由于原文较长,小编摘取重点内容及关键图表整理如下:

一、诊断

临床表现

早期CRC患者可无明显症状,病情发展到一定程度可出现下列症状:

 

  • 排便习惯改变;

  • 大便性状改变(变细、血便、黏液便等);

  • 腹痛或腹部不适;

  • 腹部肿块;

  • 肠梗阻相关症状;

  • 全身症状:如贫血、消瘦、乏力、低热等。

疾病史和家族史

CRC发病可能与以下疾病相关:溃疡性结肠炎、结直肠息肉、结直肠腺瘤、克罗恩病、血吸虫病等,应详细询问病人相关病史。遗传性CRC发病率约占CRC总体发病率的6%,应详细询问病人相关家族史:林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病(FAP)等。

体格检查

体格检查包括:

 

  • 一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况;

  • 腹部视诊和触诊,检查有无肠型、肠蠕动波,腹部是否可触及肿块;腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常;

  • 直肠指检:对疑似CRC者必须常规作直肠指检;

  • 三合诊:对于女性直肠癌病人,怀疑肿瘤侵犯阴道壁者,推荐行三合诊,了解肿块与阴道后壁关系。

实验室检查

包括:

 

  • 血常规;

  • 尿常规;

  • 大便常规;

  • 粪便隐血试验;

  • 生化、电解质及肝肾功能等;

  • CRC患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测外周血癌胚抗原(CEA)、CA19-9;有肝转移病人建议检测甲胎蛋白(AFP);疑有腹膜、卵巢转移病人建议检测CA125。

内镜检查

直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。所有疑似CRC患者均推荐全结肠镜检查,但以下情况除外:

 

  • 一般状况不佳,难以耐受;

  • 急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连;

  • 肛周或严重肠道感染。

 

内镜检查报告必须包括:进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围,对可疑病变必须行病理学活组织检查。

影像学检查

  • 推荐行胸部/全腹/盆腔CT增强扫描检查;

  • 推荐MRI作为直肠癌常规检查项目;

  • 推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌(T2期及以下)分期诊断;

  • 气钡双重X线造影可作为诊断CRC的检查方法,但不能应用于CRC分期诊断;

  • PET-CT不推荐常规应用,但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的病人可作为有效的辅助检查;

  • 排泄性尿路造影不推荐术前常规检查,仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的病人。

 

对于结肠癌,推荐行全腹+盆腔CT(平扫+增强)扫描,可兼顾癌本身及转移瘤好发部位——肝脏。对于直肠癌,推荐行盆腔MRI检查。

病理组织学检查

病理活检报告是CRC治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例行规范性CRC治疗。

 

以下情况建议行开腹或腹腔镜探查术:

 

  • 经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤;

  • 出现肠梗阻,保守治疗无效;

  • 可疑出现肠穿孔;

  • 保守治疗无效的下消化道大出血。

 

CRC诊断步骤见图1,诊断结束后推荐行cTNM分期。 

 

图1 CRC诊断步骤

二、外科治疗

结肠癌的外科治疗

手术治疗原则:

 

  • 全面探查,由远及近;

  • 推荐常规切除足够的肠管,清扫区域淋巴结,并进行整块切除,建议常规清扫两站以上淋巴结;

  • 推荐锐性分离技术;

  • 推荐遵循无瘤手术原则;

  • 对已失去根治性手术机会的肿瘤,如果病人无出血、梗阻、穿孔症状或压迫周围器官引起相关症状,则根据多学科会诊评估确定是否需要切除原发灶;

  • 结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤及活检报告为高级别上皮内瘤变,如病人可耐受手术,建议行手术探查。

 

早期结肠癌cT1N0M0的治疗建议采用内镜下切除、局部切除或肠段切除术。如行内镜下切除或局部切除必须满足如下要求:

 

  • 肿瘤直径<3cm;

  • 肿瘤侵犯肠周<30%;

  • 切缘距离肿瘤>3mm;

  • 活动,不固定;

  • 仅适用于T1期肿瘤;

  • 高-中分化;

  • 治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象。

 

结肠癌(T2~4,N0~2,M0)首选的手术方式是相应结肠肠段的切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结。

直肠癌的外科治疗

直肠癌手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。

 

早期直肠癌(cT1N0M0)的治疗处理原则同早期结肠癌,如经肛门切除(非经腔镜或内镜下)必须满足如下要求:

 

  • 肿瘤直径<3cm;

  • 肿瘤侵犯肠周<30%;

  • 切缘距离肿瘤>3mm;

  • 活动,不固定;

  • 距肛缘8cm以内;

  • 仅适用于T1期肿瘤;

  • 无血管淋巴管浸润(LVI)或神经浸润(PNI);

  • 高-中分化

  • 治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象。

 

直肠癌(cT2~4,N0~2,M0)推荐行根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术;低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌切除必须遵循直肠癌全系膜切除原则,尽可能锐性游离直肠系膜。

三、内科治疗

内科药物治疗的总原则:必须明确治疗目的,确定属于术前治疗/术后辅助治疗或者姑息治疗;必须在全身治疗前完善影像学基线评估,同时推荐完善相关基因检测。推荐对临床确诊为复发或转移性CRC患者进行KRAS、NRAS基因突变检测,以指导肿瘤靶向治疗。

 

BRAF V600E突变状态的评估应在RAS检测时同步进行,以对预后进行分层,指导临床治疗。推荐对所有CRC患者进行错配修复(MMR)蛋白表达或微卫星不稳定(MSI)检测,用于林奇综合征筛查、预后分层及指导免疫治疗等。重视改善病人生活质量及合并症处理,包括疼痛、营养、精神心理等。

 

直肠癌的新辅助治疗:新辅助治疗的目的在于提高手术切除率,提高保肛率,延长病人无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<12cm的直肠癌。

 

CRC辅助治疗:辅助治疗应根据病人原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后4周左右开始辅助化疗(体质差者适当延长),化疗时限3~6个月。在治疗期间应该根据病人体力情况、药物毒性、术后TN分期和病人意愿,酌情调整药物剂量和(或)缩短化疗周期。有放化疗禁忌的病人不推荐辅助治疗。

 

复发/转移性CRC全身系统治疗:目前,治疗晚期或转移性CRC使用的化疗药物包括5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。靶向药物包括西妥昔单抗(推荐用于 KRAS、NRAS、BRAF基因野生型病人)、贝伐珠单抗、瑞戈非尼和呋喹替尼。

 

其他治疗:晚期病人在上述常规治疗不适用的前提下,可以选择局部治疗,如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗或者中医中药治疗。

 

最佳支持治疗:应该贯穿于病人的治疗全过程,建议多学科综合治疗。最佳支持治疗推荐涵盖痛管理、营养支持和精神心理干预。

四、放疗

CRC放放疗或放化疗的主要模式为新辅助/辅助治疗、根治性治疗、转化性治疗和姑息治疗。

 

新辅助放疗的适应证主要针对Ⅱ~Ⅲ期中低位直肠癌(肿瘤距肛门<12 cm):长程同步放化疗(CRT)结束后,推荐间隔5~12周接受根治性手术;短程放疗(SCRT)联合即刻根治性手术(在放疗完成后1周手术)推荐用于MRI或超声内镜诊断的可手术切除的T3期直肠癌;而短程放疗联合延迟根治性手术,且在等待期间加入新辅助化疗的模式,则推荐用于具有高危复发因素的Ⅱ~Ⅲ期直肠癌。

 

辅助放疗主要推荐用于未行新辅助放疗,术后病理分期为Ⅱ~Ⅲ期且为高危局部复发的直肠癌病人。不具备放疗设备和条件的医疗单位,对需要术前或术后放疗的病人,应推荐至有放疗设备和条件的医疗单位做放疗。

 

低位直肠癌有强烈保肛意愿的病人,可建议先放化疗,如果肿瘤对放化疗敏感,达到临床完全缓解,可考虑等待观察的治疗策略;未达临床完全缓解,建议行根治性手术。

直肠癌放疗同步化疗方案:

 

  • 长程放疗期间同步化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药,具体有以下3种:①卡培他滨825mg/m2,每天2次,每周5d,建议放疗日口服。②5-FU 225mg/(m2×d),放疗期间持续静脉滴注,每天24h,每周5~7d。③5-FU 400 mg/(m2×d)+LV 20mg/(m2×d),在放疗第1和第5周的第1~4天静脉推注。

  • 双药联合方案不建议临床研究以外使用。

  • 临床应用不建议贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗等靶向药物加入直肠癌术前同步放化疗中。

  • 短程放疗不建议同期应用化疗及靶向治疗药物。

五、肝转移的治疗

推荐所有肝转移病人接受多学科协作治疗;肝转移灶清除后达到无疾病状态(NED)的病人 推荐根据术前治疗情况及术后病理在MDT讨论下决定是否行术后辅助化疗。

 

肝转移局部治疗包括肝转移灶手术、射频消融、立体定向放疗(SBRT)等。

 

肝转移灶手术的适应证:

 

  • CRC原发灶能够或已经根治性切除;

  • 肝转移灶可切除,且具备足够的肝脏功能;

  • 病人全身状况允许,无肝外转移病灶;或仅并存肺部结节性病灶。

 

肝转移灶手术的禁忌证:

  • CRC原发灶不能获得根治性切除;

  • 出现不能切除的肝外转移病灶;

  • 预计术后残余肝脏容积不足;

  • 病人全身状况不能耐受手术。

 

射频消融也是根除肝转移灶的治疗手段之一,但局部复发率较高。一般要求接受射频消融的转移灶最大直径<3cm,且1次消融最多3枚。对于肝转移切除术中预计残余肝脏体积过小时,建议对剩余直径<3cm的转移灶联合射频消融治疗。

 

SBRT是肝转移灶可选的根治性治疗手段之一,给予病灶高精度、高剂量照射,是一种无创、耐受性好且有效的治疗手段。

 

不可切除肝转移的治疗包括处理原发灶、射频消融和放疗。

 

推荐在以下情况考虑射频消融:

 

  • 一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除CRC肝转移病人;

  • 预期术后残余肝脏体积过小时,可先切除部分较大的肝转移灶,对剩余直径<3 cm的转移病灶进行射频消融。

 

对于无法手术切除的肝转移灶,若全身化疗、动脉灌注化疗或射频消融治疗无效,可行放射治疗。

 

六、随访

CRC治疗后推荐定期随访(图2、图3):

  • 病史和体检及CEA、CA19-9监测,每3个月1次,共2年,然后每6个月1次,总共5年,5年后每年1次;

  • 胸腹/盆CT或MRI每半年1次,共2年,然后每年1次,共5年;

  • 术后1年内行肠镜检查,如有异常,1年内复查;如未见息肉,3年内复查;然后5年1次,随诊检查出现的结直肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查,建议术后3~6个月行肠镜检查;

  • PET-CT不是常规推荐的检查项目,对已有或疑有复发及远处转移的病人,可考虑PET-CT检查,以排除复发转移。 

  

图2 监测与随访流程图

 

图3 复发转移处理流程

 

指南中其他重要处理流程图如下:

 

图4 腺瘤恶变的处理流程

 

图5 I期CRC的处理流程

 

图6 II/III期直肠癌处理流程

  

图7 II/III期结肠癌处理流程

  

图8 可切除的同时性肝/肺转移处理流程

  

图9 不可切除的同时性肝/肺转移处理流程

  

参考文献:
中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局、中华医学会肿瘤学分会,中国结直肠癌诊疗规范(2020年版).中国实用外科杂志2020年6月第40卷第6期. 


 

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