ALK融合约占NSCLC的3%-5%。目前已经上市的ALK-TKI包括1代的克唑替尼（Crizotinib）；2代的塞瑞替尼（Ceritinib）、阿来替尼（Alectinib）、布加替尼（Brigatinib）；以及3代的劳拉替尼（Lorlatinib）。因为可用靶向药众多，生存预后佳，故有着“钻石突变”之称。
那么针对罕见ALK融合位点的患者来讲，使用ALK-TKI能否依然获得长期的带瘤生存呢？在这里，我们报道了一位42岁的女性肺腺癌患者，同时拥有两种罕见的ALK融合位点，一线使用阿来替尼无进展生存期（PFS）超过19个月；治疗期间肺右下叶实现了部分缓解（PR），脑部病灶几乎消失，未发生明显不良事件！具体治疗经过，让我们一起来看看吧~
案例分享
一名 42 岁中国妇女因刺激性咳嗽和呼吸急促，持续约 2 个月，被山东省肿瘤医院和研究所收治。
患者既往身体健康，无吸烟史或家族癌症史。
2020 年 3 月 10 日，对比增强计算机断层扫描 (CT) 扫描显示患者右下叶有一个 6.7 厘米 × 5.4 厘米的肿块，大脑中有多个大小不一的肿块。放射性核素骨扫描未发现骨转移（图未显示）。通过 CT 引导的肺活检获得活检标本。细胞形态与肺腺癌一致（图1A），肿瘤细胞甲状腺转录因子-1（TTF-1）和细胞角蛋白（CK）7阳性，CK5阴性（图1B ）。经综合评估，患者被诊断为转移性肺腺癌（cT4N2M1c，IVB期）。
图 1活检标本的组织学结果。(A) 肿瘤组织的苏木精和伊红 (HE) 染色 (100×, 400×) 显示肺腺癌；(B) 肿瘤组织免疫组化 (IHC) 分析显示甲状腺转录因子-1 (TTF-1) (100×) 和细胞角蛋白 (CK)7 (100×) 呈阳性，CK5 (100×) 呈阴性。
为了明确肿瘤的基因改变，专家们对从原发肿瘤活检获得的甲化固定石蜡包埋(FFPE)组织中分离的DNA进行了NGS检测。基于456个基因面板(Berry肿瘤公司，中国福建)，DNA测序结果确定了2个新的ALK融合位点：(HIP1)-ALK（等位基因频率：9.38%）（图2）和(LTBP1)-ALK（等位基因频率：10.28%）（图3）。
图 2在 NSCLC 患者中鉴定和验证亨廷顿相互作用蛋白 1 ( HIP1 )-间变性淋巴瘤激酶 ( ALK ) 融合。(A) HIP1和ALK的DNA 测序读数由 Integrative Genomics Viewer (IGV) 可视化；(B) HIP1和ALK的RNA 测序读数由 Integrative Genomics Viewer (IGV) 可视化；(C) 显示HIP1-ALK融合基因座结构的示意图。NSCLC，非小细胞肺癌。
图 3 NSCLC 患者中潜在转化生长因子 β 结合蛋白 1 (LTBP1)-间变性淋巴瘤激酶 (ALK) 融合蛋白的鉴定和验证。(A) LTBP1和ALK的DNA 测序读数由 Integrative Genomics Viewer (IGV) 可视化；(B) 显示LTBP1-ALK融合基因座结构的示意图。NSCLC，非小细胞肺癌。
进一步的IHC，使用D5F3抗体(Ventana医疗系统，图森，AZ，美国；图4A)和FISH(图4B)均对ALK为强阳性。ALK在IHC中的阳性表达和FISH结果提示ALK融合在蛋白水平上表达，提示该患者存在致癌突变。
图 4蛋白质水平的分子检测。(A) 使用 D5F3 抗体 (Ventana Medical Systems, Tucson, AZ, USA)，免疫化学 (IHC) 分析表明肿瘤样本对间变性淋巴瘤激酶 (ALK) (100x) 呈阳性；(B) 肿瘤组织的荧光原位杂交 (FISH) 检测显示 ALK 呈阳性 (1,000×)。
为了进一步证实这一结果并探索确切的融合模式，专家们设计了一个基于扩增子测序的 RNA 融合 panel 来识别融合变异（Berry Oncology）。对 RNA 的 NGS 检测证实了HIP1-ALK融合，但对LTBP1-ALK失败。
接着又使用逆转录酶聚合酶链反应 (RT-PCR) 和 Sanger 测序验证融合结果。HIP1-ALK cDNA的序列分析表明， HIP1的外显子 30 与ALK的外显子 20框内融合，产生了一个融合信使 RNA (mRNA)，其中包含一个完整的 5,415 碱基对开放阅读框，编码推断的 1,805 个氨基酸包含 epsin N 端同源性、卷曲螺旋、C 端同源性、近膜和激酶结构域的蛋白质序列（图 2,5）。LTBP1-ALK cDNA的序列分析表明， LTBP1的外显子 3 与ALK的外显子 19框内融合（图 3）。
图 5 DNA 和 mRNA 水平的HIP1-ALK融合示意图。(A)在基因组和转录水平上对亨廷顿相互作用蛋白 1 ( HIP1 ) 和间变性淋巴瘤激酶 ( ALK ) 之间融合区域的序列分析。(B) HIP1、ALK 和 HIP1-ALK 蛋白序列的功能域分析。
2020 年 3 月 31日，专家们确定了该患者具有 LTBP1 -ALK和HIP1-ALK融合突变，就立刻采用了阿来替尼（600 mg，每天两次）作为一线治疗。
治疗1个月后，患者咳嗽、气促等临床症状完全缓解，除轻度便秘外未见明显不良反应。CT扫描图像（2020年4月27日）显示右下叶靶病灶有明显缩小（4.0 cm×3.0 cm），而脑部病灶几乎消失。根据实体瘤反应评估标准 1.1 版 (RECIST 1.1)，患者实现了部分缓解 (PR)，直到最后一次随访 (2021 年 11 月 3 日)，显着反应一直保持 (图 6）。
在数据截止日期（2021 年 11 月 3 日），患者继续接受阿来替尼治疗，PFS 已超过 19 个月。随访仍在继续。
讨论
这是首次报道的两种罕见的ALK融合同时出现且对二代ALK-TKI阿来替尼显示出良好反应的病例。特别有趣的是，在这种情况下，LTBP1-ALK在 DNA 水平上被检测到，但在 RNA 水平上没有表达。由于LTBP1不是ALK的常见融合位点，我们推测LTBP1可能根本不包括在本研究的 RNA-NGS 面板中。
此前已有7例HIP1-ALK +肺癌的报道，这种融合的患者接受了ALK-TKI混合治疗。在这些患者中，有3名接受一线克唑替尼治疗和1名接受一线阿来替尼治疗获得PR，有1名患者对克唑替尼表现出耐药但从阿来替尼中获益。值得注意的是，在所描述的病例中，只有 1 例具有在我们的病例中检测到的 H30:A20 融合变体，并且对克唑替尼和阿来替尼均表现出敏感性。一代ALK-TKI克唑替尼对HIP1-ALK患者疗效参差不齐的原因及其相关机制仍有待研究。
参考资料：https://tlcr.amegroups.com/article/view/60587/html
本文仅供医学药学专业人士阅读
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