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「史上最难」癌症突变并不可怕:奥希替尼耐药后,癌细胞的8种死法!

|2022年05月25日| 浏览:7108
2017年,第三代EGFR靶向药物奥希替尼正式登陆中国。这个重磅靶向药物彻底把中国肺癌靶向治疗带入了全新的时代。

EGFR突变是中国非小细胞肺癌患者最常见的基因突变类型,对于携带EGFR突变、接受第一代靶向药治疗后耐药,并且出现T790M突变的晚期肺癌患者,接受奥希替尼治疗后,中位无疾病进展生存时间到达了10个月左右,总生存期超过3年、4年的患者大有人在。

如今,奥希替尼更是直接获批一线用于EGFR突变的肺癌患者,给肺癌患者们带来了突破性的生存期获益。

如今奥希替尼在中国上市已经不短的时间了,一个迫切的问题开始不断萦绕在医生和病友们心头:如果奥希替尼耐药了,接下来到底该怎么办?

事实上,这是困扰所有医药研究者们的一个“老大难”问题。所幸,随着这些年的不断探索,这个难题正在被一个个全新药物与全新的联合治疗方案一一破解。接下来,我们就来看看奥希替尼耐药的“最强癌细胞”,究竟会有着哪种被消灭的“死法”:

1
奥希替尼缓慢耐药?
试试联合化疗来大幅延长生存期

联合方案是解决奥希替尼耐药的第一大“杀手锏”。说到联合治疗方案,化疗自然是第一梯队的联用对象。

国内顶尖肺癌专家韩宝惠教授曾牵头进行了一项临床研究:

研究纳入了99位被判定为缓慢耐药的EGFR突变并且正在服用靶向药物的患者,并将其随机分为两组,其中一组是在缓慢耐药期间采取靶向治疗联合化疗的治疗方案;另一组则是在缓慢耐药阶段继续采取单药靶向治疗,发现病情明确进展后,再更换化疗的靶化序贯模式。

结果显示,联合模式的无进展生存期要优于序贯模式,对比为7.7个月vs 5.7个月。而总生存期同样有较大优势,为20个月vs14.7月。积极进行联合治疗帮助EGFR缓慢耐药的患者死亡风险下调48%

2
EGFR+血管抑制剂
抗癌组合中新的“黄金搭档”

血管抑制剂是我们最常见的癌症治疗药物之一。在肺癌治疗的临床中,贝伐单抗是被应用的较多的血管抑制剂,通常与化疗联合可以有效提升抗癌效果。

在奥希替尼耐药的患者中,奥希替尼+血管抑制剂阿帕替尼起到了出其不意的优异疗效,在2020年举行ESMO大会上,国内学者进行了一项临床研究显示:当明确肺癌患者使用奥希替尼发生耐药后,选择奥希替尼联合阿帕替尼联合方案仍有不错的治疗效果。相比直接更换化疗的患者无进展生存期大幅提升了2倍,达到了10.5个月(10.5个月vs4.5月)

3
主病灶有效,出现新的寡转移灶?
试试靶向治疗+放疗!

在非小细胞肺癌临床治疗指南中,有一条治疗策略非常值得我们借鉴:如果肺癌在服用奥希替尼的过程中出现主要病灶始终保持稳定,但忽然出现新的寡转移灶时,可以考虑继续使用靶向治疗再联合局部治疗的方式,控制新出现的寡转移灶。

对于肺癌而言,更加适合的局部治疗方式无疑是放疗。因此,在主病灶控制稳定的前提下,联合放疗是控制耐药的一大有效手段。

4

试试一代和三代EGFR靶向药物

联合治疗


关于奥希替尼耐药的原因可能有很多,其中非常重要的一条就是出现了新的耐药突变。其中,C797S突变是非常重要的一项继发突变,突变比例可能占到约40%。

针对C797S突变,国内肺癌大咖吴一龙团队在医学杂志《JTO》上分享了一位肺癌患者的治疗经历:患者奥希替尼耐药之后出现了反式的C797S突变,通过联合一代EGFR靶向药物特罗凯,实现对肿瘤3个月的控制。

在这项病例分析中,患者首先经历了EGFR二代靶向药物阿法替尼和三代药物奥希替尼。服用奥希替尼过程中,患者出现了病情持续恶化,经医生判断后确认为奥希替尼耐药。随后,患者继续进行基因检测,发现了EGFR T790M和C797S突变,同时伴随EGFR19外显子缺失,而且T790M和C797S突变是反式结构。

 

接下来,患者使用了特罗凯和AZD9291的联合治疗方案。用药一周之后,患者的腹痛和乏力等不适的感觉就消失了,一个月之后肿瘤明显缩小很多,又达到了PR水平。

从这项被公布的患者案例看来,奥希替尼耐药后,积极进行新的基因检测可能会对后续的治疗方案有更好的帮助。

5
继发突变针对用药
克服癌症见招拆招

针对奥希替尼耐药,积极进行基因检测不仅可以发现C797S突变,采取针对性的用药措施,还可以发现更多可能出现的继发突变,并采取相应的靶向药物进行治疗。

上海肺科医院的周彩存教授在《CCR》杂志上发表了一篇重磅研究,周教授团队对93位接受AZD9291治疗的患者在治疗前后、疾病进展的时候,对组织标本和血液标本,分别作了416个基因的测序分析。

研究发现,除了C797S突变以外,奥希替尼耐药以后还可能出现这些突变:PIK3CA、BRAF、MET、RET、KRAS等,各种常见的、不常见的肺癌驱动基因均有涉及,较为分散。

针对这些继发的突变,我们同样有着针对性的靶向药物:
  • ● MET扩增:可以考虑奥希替尼联合MET抑制剂(如卡马替尼(Capmatinib)和特泊替尼(Tepotinib))

  • ● BRAF突变:可以考虑奥希替尼联合BRAF抑制剂(达拉非尼+曲美替尼)

  • ● RET突变:可以考虑奥希替尼联合RET抑制剂(selpercatinib,Loxo-292)

  • ● KRAS突变:可以考虑奥希替尼联合KRAS抑制剂(sotorasib,AMG510)


6
奥希替尼转化小细胞肺癌,化疗

奥希替尼耐药的肺癌,除了驱动基因发生变化以外,还有一定的可能性由肺腺癌转化为小细胞肺癌。癌症性质都发生改变,治疗方式自然也要随之变化。

奥希替尼耐药后,如何发现它有转化为小细胞肺癌的趋势呢?如果出现以下三种征兆,我们就要小心了:
  • ○ 肿瘤标志物中NSE指标(小细胞肺癌特异性标志物)异常增高;

  • ○ 基因检测中发现RB1和TP53的突变;

  • ○ 其他病灶对治疗有效,唯一处病灶(可以是新发病灶)出现异常增大。


当然,是否转化为小细胞肺癌最终仍需对患者病理组织进行活检才可确认。一旦确定转化为小细胞肺癌,治疗方法可以考虑联用小细胞的化疗EP方案。

7
奥希替尼耐药后
免疫治疗PD-1联合化疗也有神效!

在没有驱动突变,也没有转化为小细胞肺癌的情况下,奥希替尼耐药的肺癌患者还可以选择免疫治疗联合化疗的治疗方案,同样会有优异的疗效。

在2021年ESMO大会中,一项由韩宝惠教授牵头进行的临床试验惊艳亮相。临床共纳入了32位EGFR靶向药物耐药的肺癌患者,其中绝大多数患者已使用三代EGFR药物并产生耐药。

这些患者接受了PD-1抑制剂替雷利珠单抗联合化疗的治疗方案。临床结果非常优异,三代EGFR药物耐药的肺癌患者客观缓解率达到了58.8%,也就是超过三分之二的患者获得了明确的疗效,所有患者的疾病控制率更是高达90.6%


如此优异的临床成绩,为奥希替尼耐药的肺癌患者再次开启了一扇“治愈”的大门。

8
全新抗癌药物登场
奥希替尼耐药的患者有新药了!

除了我们现有的药物以外,更多用于奥希替尼耐药的全新抗癌药物正在到来中!

  • ● Amivantamablazertinib双药联合


Amivantamab是Met和EGFR双特异抗体药物,lazertinib是一款三代EGFR抑制剂。针对奥希替尼耐药的肺癌患者,这两种药物的联合治疗显示了优异的疗效:45位奥希替尼耐药的患者(19外显子缺失和L858R),使用Amivantamab+lazertinib治疗,总的客观缓解率36%,而在EGFR和Met阳性的10位患者中,客观缓解率高达90%

  • ● 靶向Her3的新药——Her3-Dxd


PatritumabDeruxtecan(Her3-Dxd)是一种抗体偶联药物,靶向Her3。在非小细胞肺癌中,83%都有Her3表达,而且对EGFR抑制剂耐药的非小细胞肺癌,也基本不存在Her3的变异。

通过Her3就可以很好的靶向对EGFR抑制剂耐药的非小细胞肺癌。在2021年的ASCO大会上,Dana-Farber癌症研究所的Pasi A. Janne博士公布了Her3-Dxd治疗EGFR抑制剂耐药的非小细胞肺癌的效果。57位患者接受治疗后,1人完全缓解,21人部分缓解,19人病情稳定,客观反应率达39%,疾病控制率达72%,中位无进展生存期达到了8.2个月。

而且,不管患者是哪种EGFR抑制剂耐药机制,是否有过脑转移,Her3-Dxd都同样有效。 

  • ● “第四代”EGFR靶向药物BLU-945


在2020年的欧洲临床肿瘤学年会(ESMO)上,“四代EGFR靶向药物”BLU-945横空出世。从多项体外细胞和动物试验数据来看,这个药物如果副作用能耐受,或许是一个不错的、潜在的第四代EGFR靶向药。

首先,在细胞系试验中。针对同时携带EGFR敏感突变(19缺失突变或L858R突变)、T790M突变以及C797S突变,三重突变的细胞系,BLU-945对这类癌细胞的杀伤力比已上市的第一代和第三代靶向药,都要高出1000-2000倍!

 

期待这款药物能尽早进入临床试验,取得更多鼓舞人心的疗效!

有了这针对奥希替尼耐药的八大锦囊,相信能为更为肺癌患者带来全新的治疗思路,也希望这部分患者能不断挑战癌症生存期的“天花板”,最终实现彻底治愈!

 

本文仅供医学药学专业人士阅读

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